Các khối u gan
Theo Richard Simcock, MBBS, MRCD [Medical progress June 2002]
Bệnh gan là một vấn đề thường gặp trong ung thư học. Phần lớn các khối u gan là do di căn: trong 28.000 trường hợp ung thu đại tràng mới mỗi năm ở Anh, hơn một nửa có di căn tới gan. Tuy nhiên ung thư nguyên phát ở gan và đường ruột cũng rất quan trọng và có ý nghĩa về mặt dịch tể.
Ung thư ở gan thường có tiên lượng rất xấu [thời gian sống còn trung bình của bệnh nhân ung thư vú di căn gan chỉ 3 đến 6 tháng]. Tuy nhiên, mặc dù thuyết hư vô về điều trị trong lĩnh vực này trong quá khứ, dần dần cũng có những tiến bộ trong ngăn ngừa và điều trị những khối u, những khối u này sẽ được điều trị trong các trung tâm ung thư và các cách điều trị sẽ được xem xét. Sự tiến bộ chút ít trong việc chữa lành, nhưng sự giảm đau thì cải thiện nhiều, việc ngăn ngừa và truy tìm đã cho hy vọng thật sự trong việc giảm tỉ lệ bệnh ung thư trên thế giới.
A. UNG THƯ DI CĂN
Gan là nguồn gốc thông thường của nhiều khối u đặc di căn, thông thường nhất là đại trực tràng, vú và phổi, mặc dù thực tế tất cả ung thư đều cho thấy có sự di căn của gan.
Trong nhiều ung thư, di căn gan tiến đến trước tiên rất mau và đi đến kết thúc. Tuy nhiên với nhiều cách điều trị lạc quan hơn, khả năng sống còn đựơc cải thiện. Ðiều trị trợ giúp cũng được dùng tăng lên để làm giảm tỉ lệ của những biến chứng thứ phát này.
1. Ung thu đại trực tràng
* Ðiều trị trợ giúp
Theo dõi điều trị phẩu thuật ung thư đại tràng, 50% bệnh nhân sẽ chết, phần lớn di căn ở gan [có thể do đường tĩnh mạch của]. Theo dõi nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn nhất người ta thấy rằng điều trị trợ giúp bằng hóa trị toàn than trên 6 tháng với 5-Fluoronacil [a Fluoropyrimidine] đã thực sự cho nhiều tiến bộ trong tỉ lệ sống còn. Tất cả bệnh nhân thích hợp phẫu thuật Dukes? C nên được cho hóa trị trợ giúp để giảm tỉ lệ di căn gan. Những thử nghiệm quốc gia tiến bộ hơn đã quyết định chế độ trợ giúp lạc quan và Fluoropyrimidine đường ống mới hơn sẽ làm việc điều trị trợ giúp dễ thực hiện hơn.
* Ðiều trị bệnh phát triển
Sau khi điều trị trợ giúp, bệnh nhân ung thư đại trực tràng cần theo dõi sát để phát hiện sớm di căn ảnh hưởng nhiều đến sự sống còn. Lợi ích này cũng cần trong ung thư vú nhưng thường hay bị thiếu.
* Ðiều trị phẫu thuật
Nếu ít hơn 4 di căn không có bệnh ngoài gan hiện diện thì được xem xét cắt gan để lấy đi sang thương với bờ tự do của khối u 1cm. Phẫu thuật như vậy sẽ cải thiện sống còn khoảng 25%.
Dựa vào chẩn đoán hình ảnh để đánh giá chính xác giai đoạn mô ngoài gan, định vị giải phẫu những phần phụ trong gan cũng như chỉ ra sang thương nhỏ. CT động mạch, MRI và siêu âm qua nội soi ổ bụng làm tăng độ chính xác và độ nhạy cảm của giai đoạn tiểu phẫu và cải thiện sự chọn lựa từng trường hợp.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, những bệnh nhân được chọn lựa tốt cho phẫu thuật ở bệnh viện King?s và Baringstoke hồi phục tốt sau phẫu thuật.
* Phương pháp cắt bỏ không phẫu thuật
Không phải tất cả bệnh nhân đều thích hợp cho phẫu thuật, và ở một số bệnh nhân đặc biệt, giai đoạn cho thấy không thích hợp phẫu thuật, vì vậy một số cách khác nhau do điều trị bảo tồn [bảng 1] các kỹ thuật giới hạn nếu khối u lớn [mặc dù những đầu dò đang phát triển lớn hơn để cắt được chu vi lớn hơn] và có thể đòi hỏi áp dụng nhiều kỹ thuật. Phương pháp mê toàn thân được áp dụng mặc dù chỉ chịu đựng đau tại chỗ trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
Những hình ảnh mới đây từ bệnh viện của trường Ðại học tại Anh đã cho thấy điều trị cắt bỏ không phẫu thuật có thể làm gấp đôi khả năng sống còn, mặc dù những hình ảnh này không từ những nghiên cứu ngẫu nhiên.
* Hóa trị
Phần lớn bệnh nhân di căn gan không thích hợp cho phẫu thuật hoặc cắt bỏ không phẫu thuật thì phải dùng hóa trị. Những tác nhân hóa trị mới như là oxaliptatin và irinotecan do thấp hiệu quả ở bệnh nhân có di căn gan về chất lượng cuộc sống và tỉ lệ sống còn.
Fluoropyrimidine uống được dùng cho bệnh nhân mà nghĩ rằng không tốt cho hóa trị toàn thân. Thử nghiệm phan III đối với thuốc này ở Anh cho bệnh nhân di căn gan.
Fluoropyrimidine uống như capecitabine có nhiều hứa hẹn cho bệnh nhân không tốt cho hóa trị toàn thân.
2. Ung thư vú
Ung thư vú di căn hiếm khi thích hợp cho phẫu thuật. Vì bệnh hiếm khi chỉ giới hạn đến gan ở giai đoạn ta chú ý. Tuy nhiên hóa trị có thể hữu ích để giới hạn bệnh. Mặc dù việc làm ổn định bệnh bằng biện pháp hormon thường thấy với những di căn từ ung thư vú tăng estrogen, điều này không thể được trong trường hợp những di căn gan khi sự kiểm soát bệnh đòi hỏi cần phải nhanh hơn.
Rối loạn chức năng gan có thể là chống chỉ định liên quan đối với nhiều loại thuốc hoạt động dùng trong ung thư vú [anthracydines và taxanes], tuy nhiên có một số thuốc độc tế bào mới [vinorelbine] có thể được dùng ngay cả trong trường hợp bệnh nhân vàng da.
3. Những ung thư khác
Những ung thư di căn khác có thể kiểm soát bằng điều trị toàn thân thích hợp tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân.
B. UNG THƯ NGUYÊN PHÁT
Những ung thư nguyên phát gan, đường ruột và túi mật thì hiếm ở Anh, khoảng 3200 ca mỗi năm. Phân nửa xảy ra ở mật, một phần ba ở túi mật và còn lại là nguyên phát tế bào gan. Trên thế giới, những ung thư này trở thành gánh nặng lớn cho sức khỏe.
Có sự tiến bộ rất ít trong việc chữa lành bệnh, tuy nhiên để làm giảm bớt bệnh thì có cải thiện lớn, sự ngăn ngừa, sự truy tìm đã cho hy vọng thật sự trong việc làm giảm tỉ lệ bệnh.
1. Ung thư gan nguyên phát
HCC nghĩa là ung thư gan nguyên phát. Có ít nhất 350.000 ca ung thư gan được phát hiện mỗi năm trên thế giới với tỉ lệ cao ở Ðông Nam Á.
80% trường hợp ung thư gan nguyên phát từ xơ gan.
Nguy cơ phát triển thành HCC , xơ gan thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân [bảng 2 ] . Nguyên nhân quan trọng nhất là viêm gan siêu vi B , C.
Sự phân phối HCC tùy thuộc vào nhiễm siêu vi B .Ở Ðài Loan nhiễm siêu vi B mãn tính làm tăng nguy cơ HCC gấp 100 lần , virus họat động như là yếu tố kích thích mãn tính , kích thích sự thâm nhiễm tế bào gan , làm tăng khả năng thay đổi u tân sinh .
Tổ chức y tế thế giới ước tính khỏang 1 triệu người ở châu Âu nhiễm siêu vi B mỗi năm và 22.000 người sẽ chết do hậu quả xơ gan , ung thư gan . Trẻ em bị nhiễm dể trở thành mãn tính hơn người lớn nhiễm.
Nhiễm siêu vi C mãn tính rất dễ đưa đến HCC . Những người sử dụng thuốc chích tỉnh mạch dễ nhiễm siêu vi C , và nhóm tương tự dễ có tổn thương gan do rượu . Những yếu tố này thích hợp cho nguy cơ HCC.
a.Biểu hiện:
Ở châu Âu HCC phổ biến là sự phát triển dần dần của xơ gan . Những triệu chứng bao gồm đau bụng , yếu sức và chán ăn . Dấu hiệu của suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa là phổ biến .
Ở vùng dịch tễ , bệnh thường biểu hiện ở đau và sưng vỡ khối u.
Lớn gan [thỉnh thoảng là mass] xảy ra 50% trường hợp , báng bụng hiện diện hoặc thông qua suy gan hay di căn phúc mạc.
Sốt không thể giải thích được xảy ra trên 10% trường hợp, và hiện tượng cận ung thu cũng được nhận thấy [bảng 3].
b. Truy tìm
HCC tiết ra trong huyết thanh alpha- fetopeotein [AFP] 80% trường hợp, và do đó nó được dùng để truy tìm, chẩn đoán và theo dõi điều trị HCC.
Siêu âm độ ly giải cao dùng để truy tìm khối u nhỏ [