Thông thường, người bệnh phải đi khám, chữa bệnh đúng tuyến mới có cơ hội được thanh toán 100% bảo hiểm y tế [BHYT]. Tuy nhiên trong 06 trường hợp sau đây, dù người bệnh khám trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến.
1. Đi khám, chữa bệnh trái tuyến là gì?
Pháp luật chỉ quy định về các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến mà không định nghĩa thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Tuy nhiên có thể hiểu, đi khám, chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến được quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT:
[1] Đến khám, chữa bệnh tại đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu đã đăng ký trên thẻ BHYT.
[2] Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.
[3] Người bệnh đang trong tình trạng cấp cứu đi khám, chữa bệnh tại bất kì cơ sở khám, chữa bệnh trên cả nước.
[4] Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo quy định.
[5] Người bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú ở tại địa phương khác đi khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
[6] Đi khám lại theo giấy hẹn trong trường hợp trước đó đã được chuyển tuyến đúng quy định.
[7] Người bệnh phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể bản thân.
[8] Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
2. 6 trường hợp đi khám trái tuyến vẫn được BHYT 100%
Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và hướng dẫn tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngay cả khi đi khám trái tuyến, người bệnh vẫn được thanh toán BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến trong các trường hợp sau:
[1] Người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Tương ứng với đó, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng đều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.
[2] Người bệnh đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú.
[3] Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
[4] Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
[5] Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT thì khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
[6] Người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
3. Mức hưởng BHYT trái tuyến trong các trường hợp khác
Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, nếu không thuộc các trường hợp được hưởng BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán mức hưởng như sau:
Khám bảo hiểm y tế khác tỉnh có thể hiểu là khám trái tuyến, không khám tại nơi đăng ký trước đó. Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, bản sửa đổi và bổ sung từ năm 2014, người đi khám sử dụng bảo hiểm y tế khác tỉnh vẫn sẽ được hưởng quyền lợi theo chế độ bảo hiểm y tế. Tuy nhiên mức hưởng sẽ giảm theo quyền lợi khám trái tuyến [Trừ một số đối tượng theo quy định của Pháp luật]
Trường hợp bệnh nhân đi khám bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 theo tỷ lệ:
Bệnh nhân khám và điều trị bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú. Còn với điều trị ngoại trú sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế thanh toán.
Bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú, luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020. Bắt đầu từ 01/01/2021 sẽ được hưởng 100% chi phí khi điều trị nội trú, áp dụng trong phạm vi cả nước.
Đối với bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện tuyến huyện sẽ được hưởng hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng.
Vì vậy hiện nay nếu đi khám bảo hiểm y tế khác tỉnh ở tuyến huyện trên toàn quốc bệnh nhân vẫn được hưởng 100% quyền lợi như đi đúng tuyến.
Khám chữa bệnh không đúng tuyến được hưởng bao nhiêu?
Theo đó, các đối tượng này khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Bảo hiểm không đúng tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?
Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến - Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi đối tượng tham gia.
Mua bảo hiểm y tế 5 năm bao nhiêu tiền?
1. Mức giá bảo hiểm y tế theo hộ gia đình năm 2023.
Khám bảo hiểm y tế năm 2023 bệnh nhân chi trả bao nhiêu phần trăm?
Từ ngày 01/7/2023, mức lương cơ sở là 1,8 triệu đồng/tháng theo Nghị định số 24/2023/NĐ-CP của Chính phủ. Như vậy mức đóng BHYT của HSSV bằng: 4,5% x 1.800.000 đồng x 12 tháng = 972.000 đồng/năm. Trong đó, số tiền HSSV thực đóng là 680.400 đồng/năm [do đã được ngân sách nhà nước hỗ trợ 30% mức đóng].