Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì

Thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì? Ý nghĩa khi đóng bảo hiểm đủ 5 năm liên tục? Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục?

Nhà nước ta đặc biệt rất quan tâm tới sức khỏe của người dân, luôn có những chính sách và chế độ đối với người dân khi tham gia khám chưa bệnh và theo đó chúng ta có thể kể tới bảo hiểm y tế hiện nay nhà nước cũng đề ra nhiều ưu đãi trong sử dụng bảo hiểm y tế, chẳng hạn như khi người tham gia đóng bảo hiểm 5 năm liên tục sẽ được những quyền lợi nhất định theo quy định của pháp luật.

Luật sư tư vấn luật qua điện thoại trực tuyến miễn phí: 1900.6568

1. Thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì?

Thời điểm đủ 5 năm liên tục là thời gian mà nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đầy đủ để được hưởng các quyền ưu tiên tương ứng, tuy nhiên, thời gian này không phải là thời hạn có giá trị sử dụng của bảo hiểm y tế như nhiều người vẫn tưởng. Thời hạn đủ 5 năm liên tục chỉ là căn cứ để xác lập các quyền ưu tiên đối với người tham gia bảo hiểm. Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế quy định thời gian 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không được quá 03 tháng Ngoài ra, đối với từng đối tượng tham gia BHYT, Luật sẽ đưa ra các các tính khác nhau:

– Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

– Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu tham gia bảo hiểm y tế khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.

– Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế.

– Đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia bảo hiểm y tế thì thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

Thời điểm đủ 5 năm liên tục tiếng anh là “ Time of 5 consecutive years”

2. Ý nghĩa khi đóng bảo hiểm đủ 5 năm liên tục:

Căn cứ Điểm d, Khoản 1, Điều 5 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định từ 01/01/2016 thẻ BHYT cấp cho người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó, tối đa là 60 tháng [5 năm].  Theo quy định tại Điểm 1.9, Khoản 1, Điều 3 Quyết định số 1313/QĐ-BHXH về việc ban hành mẫu thẻ BHYT thì “Thời điểm đủ 05 năm liên tục:…” được in phía cuối thẻ BHYT dành cho những đối tượng đã nộp BHYT 5 năm liên tục, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT. Đối với những người tham gia chưa nộp BHYT 5 năm liên tục thì trên thẻ BHYT sẽ không được in dòng chữ này. Tức là người tham gia BHYT phải đóng đủ 5 năm liên tục không gián đoạn theo quy định thì trên thẻ BHYT mới có dòng chữ xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

3. Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục:

Căn cứ theo Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đã đóng BHYT đủ 05 năm liên tục  và có “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

Xem thêm: Mức đóng, phí tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình mới nhất

Để hiểu được ‘Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm’ là gì? Người tham gia nên hiểu về nguyên tắc “cùng chi trả tiền khám chữa bệnh”. Có nghĩa là bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành chi trả một phần và người khám chữa bệnh cũng sẽ phải chi trả một phần.

Như vậy, để được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” người khám chữa bệnh cần phải thỏa mãn 2 điều kiện:

+ Đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.

+ Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở [mức lương cơ sở được áp dụng từ ngày 1/5/2016 là 1.210.000 đồng/tháng].

Khi đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì người tham gia BHYT sẽ không cần tiếp tục áp dụng cùng bảo hiểm xã hội chi trả chi phí khám chữa bệnh đến hết năm dương lịch. Ví dụ:

Trường hợp người lao động tiến hành chụp Pet/CT [chi phí hiện nay khoảng 20 triệu đồng] sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí chụp Pet/CT tương ứng với 4 triệu đồng. Tuy nhiên, nếu người lao động đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì người lao động sẽ không phải cùng chi trả 4 triệu đồng này nữa.

Văn bản của Bộ Y tế gửi BHXH Việt Nam về việc thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.

Cụ thể, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ trong việc khẩn trương phối hợp với các cơ quan, đơn vị có liên quan tiến hành thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh và thanh toán BHYT. Theo đó, sau khi hoàn thành , việc thanh toán số tiền cùng chi trả trong năm cho người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ được thực hiện ngay tại cơ sở y tế, vì vậy có thể khắc phục triệt để những khó khăn trong thanh toán BHYT.

Xem thêm: Có giấy chuyển viện được hưởng chế độ bảo hiểm y tế như thế nào?

Bộ Y tế cũng đã đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo, hướng dẫn thực hiện, đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân có thẻ BHYT theo 2 trường hợp sau:

Thứ nhất, đối với trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh bằng BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở [6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000đ] đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên [tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục] thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chỉ trả của người bệnh, đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan BHXH có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính.

Trường hợp thứ 2, cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở [tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục] thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Bảo hiểm y tế có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh. Hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT, ngoại trừ trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số…

Tuy nhiên, với những ai đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, quyền lợi của họ của được nâng lên rất nhiều. Cụ thể khoản điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2018 quy định:

“ Người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.”

Khi đáp ứng đủ 2 điều kiện nêu trên, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm của cơ quan bảo hiểm xã hội. Khi có Giấy chứng nhận này, bệnh nhân sẽ không phải chi trả số tiền từ 5% đến 20% chi phí khám chữa bệnh như khi chưa được cấp Giấy chứng nhận.

Ví dụ: Trường hợp người lao động tiến hành chụp Pet/CT [chi phí hiện nay khoảng 20 triệu đồng] sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí chụp Pet/CT tương ứng với 4 triệu đồng. Tuy nhiên, nếu người lao động đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì người lao động sẽ không phải cùng chi trả 4 triệu đồng này nữa.

Ví dụ: Người lao động điều trị ung thư có tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT là 500 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh BHYT tương ứng với 100 triệu đồng.

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm:

Xem thêm: Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm trở lên mới nhất năm 2022

– Thẻ BHYT;

– Giấy tờ tùy thân có ảnh [bản sao];

– Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí [bản chính].

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứn

BHYT 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 05 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng.

Thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó. Căn cứ Quyết định số 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 05 năm liên tục được quy định như sau:

- Người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.

- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

Xem thêm: Đóng BHYT ngắt quãng có được tính 5 năm liên tục?

2/ Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau:

1 - Đã tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục: Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ BHYT.

2 - Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.

3 - Khám chữa bệnh đúng tuyến.

Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:

+ Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT;

+ Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh;

+ Cấp cứu;

+ Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;…

3/ Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục

Khi có đủ các điều kiện nêu trên người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Cụ thể, khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn như sau:

* Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:

- Không phải nộp số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Được cấp hóa đơn thu với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong năm đó.

* Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:

- Vẫn phải thanh toán toàn bộ chi phí đồng chi trả cho cơ sở khám chữa bệnh.

- Được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Lưu ý: Người có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT chỉ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người đó tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

Xem thêm: Mức hưởng BHYT khi đóng 5 năm liên tục

4/ Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Thông báo 2298/TB-BHXH, để được hưởng quyền lợi tối đa khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, người bệnh cần thực hiện như sau:

Trường hợp 1: Số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh thì không phải thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Trường hợp 2: Số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Mang theo các giấy tờ:

+ Thẻ BHYT.

+ Bản sao Giấy tờ tùy thân có ảnh.

+ Bản chính hóa đơn viện phí. 

Thời điểm đủ 05 năm liên tục được in trên thẻ BHYT [Ảnh minh hoạ]

5/ Thủ tục đổi thẻ BHYT 5 năm liên tục khi có sai sót

Dù được in trực tiếp thời điểm đủ 05 năm liên tục trên thẻ BHYT nhưng trong quá trình cấp lại, đổi thẻ BHYT, nhiều người lại bị ghi nhận sai thông tin về thời điểm này.

Tại Công văn số 238/BHXH-CNTT năm 2018, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh như sau:

Thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT.

Theo đó, nếu bị sai thông tin về thời điểm đủ 05 năm liên tục trên thẻ BHYT, người dân chỉ cần đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để yêu cầu cấp đổi.

Thời gian giải quyết: Trong ngày làm việc.

Trên đây là thông tin về BHYT 5 năm liên tục mà ai cũng nên biết để hưởng trọn quyền lợi. Nếu còn thắc mắc liên quan đến chế độ BHYT, bạn đọc vui lòng liên hệ: 1900.6192 để được hỗ trợ sớm nhất.