Nhận thức của con người là một quá trình đi từ nhận thức cảm tính đến lý tính, bao gồm cảm giác, tri giác, biểu tượng, tư duy, suy luận, phán đoán… Do đó khi tiến hành nghiên cứu nhận thức không thể tách rời riêng rẽ từng phần của cả một quá trình thống nhất nói trên.
Trong Tâm lý y học và Tâm thần học người ta chia quá trình nhận thức thống nhất ra từng phần để nghiên cứu cho thuận tiện và đơn giản, điều đó chưa hoàn toàn đúng đắn. Vì vậy các khái niệm riêng lẻ về cảm giác, tri giác, tư duy và nghiên cứu riêng biệt về các quá trình bệnh lý của chúng cũng chỉ là các khái niệm hết sức tương đối. Nhưng ở một chừng mực nào đó, các nghiên cứu trên đã phản ánh được những nét cơ bản của quá trình nhận thức.
Cảm giác là sự phản ánh vào ý thức con người, các thuộc tính riêng lẻ của sự vật hiện tượng khách quan đang trực tiếp tác động vào các giác quan. Ví dụ: cảm giác mầu sắc, mùi vị, âm thanh,…
Tri giác là sự phản ánh vào ý thức con người một sự vật khách quan thống nhất, trọn vẹn, là sự phản ánh cao hơn cảm giác
Cảm giác và tri giác là đều là sự phản ánh trực tiếp, cụ thể các thuộc tính bề ngoài của sự vật, hiện tượng khách quan. Cảm giác thì phản ánh từng thuộc tính riêng lẻ còn tri giác thì phản ánh tổng thể các thuộc tính đó.
1.2 Rối loạn cảm giác
1.2.1 Tăng cảm giác [hyperesthesia]:
Tăng cảm giác là tăng khả năng thụ cảm với những kích thích tự nhiên [ngưỡng kích thích hạ thấp] mà trong trạng thái bình thường không nhận thấy. ánh sáng bình thường cũng làm cho người bệnh hoa mắt, màu sắc của các vật xung quanh trở nên rực rỡ khác thường. Những tiếng động làm inh tai, tiếng đập cửa như súng nổ. Các mùi trở nên nồng nặc, có tính chất kích thích, …
Hiện tượng tăng cảm giác thường gặp trong trạng thái quá mệt mỏi ở người bình thường, trạng thái suy kiệt nặng, hội chứng suy nhược thần kinh, trong một số bệnh cơ thể cấp tính và các biểu hiện ban đầu của một số bệnh loạn tâm thần cấp tính. Sự phát triển này đi trước một số trạng thái mù mờ ý thức.
1.2.2 Giảm cảm giác [hypoesthesia]:
Giảm cảm giác là giảm khả năng thụ cảm với những kích thích tự nhiên [nói cách khác là ngưỡng kích thích tăng lên].
Tất cả mọi sự vật người bệnh tiếp thu một cách lờ mờ, không rõ rệt, xa xăm như thể nhìn qua một màn sương mù, mờ mờ ảo ảo, không rõ hình thù.
âm thanh nghe mờ nhạt, thiếu sự cộng hưởng, tiếng nói của những người xung quanh trở nên không có bản sắc và không rõ của ai,…
Thường gặp trong trạng thái trầm cảm và trong tổn thương đồi thị.
1.2.3 Loạn cảm giác bản thể, loạn nội cảm giác [cenestopathia]:
Loạn cảm giác bản thể là những cảm giác rất đa dạng, rất lạ lùng và khó tả, rất khó chịu và nặng nề trong các nội tạng. Người bệnh trở nên gò bó, nóng ran, đè nén, đau xé, trào ra, đảo lộn, ngứa ngáy, … mà không xác định được nguyên nhân.
Chúng khác với tăng cảm giác xảy ra do kích thích bệnh lý của dưới vỏ khuếch tán lên vỏ não do tăng cường các xung động từ những đầu ngoại biên của các giác quan phân tích
Khác với giảm cảm giác là do sự hoạt động của hệ thống tín hiệu thứ nhất bị suy yếu trong khi còn bảo tồn được tối đa hệ thống tín hiệu thứ hai. Trong khi đó loạn cảm giác bản thể là do sự ức chế hệ thống nội thụ cảm có tác dụng áp đảo và điều chỉnh của cơ quan ngoại thụ cảm.
Loạn cảm giác bản thể thường gặp trong các hội chứng nghi bệnh, trong các trạng thái trầm cảm.
1.3 Rối loạn tri giác
1.3.1 Ảo tưởng [tri giác nhầm – illusion]:
ảo tưởng là tri giác sai lệch về một sự vật hay một hiện tượng khách quan [sự vật có thật ở bên ngoài].Thí dụ: ” Trông gà hoá cuốc”
Có thể gặp ảo tưởng ở người bình thường trong các điều kiện đặc biệt làm cho quá trình tri giác bị trở ngại như: ánh sáng lờ mờ, chú ý không đầy đủ, quá mệt nhọc, quá lo lắng, sợ hãi. Ngoài ra, ảo tưởng cũng còn là một hiện tượng hay gặp trong các trạng thái bệnh lý tâm thần.
Các loại ảo tưởng:
– Ảo tưởng cảm xúc [affective illusion]:
– Ảo tưởng lời nói [verbal illusion]:
– Ảo ảnh kỳ lạ [ảo tưởng kỳ lạ – pareidolic illsion]:
1.3.2 Ảo giác [hallucination]:
Ảo giác là tri giác về một sự vật không hề có trong thực tại khách quan. Ảo giác là tri giác không có đối tượng.
Có nhiều cách phân loại ảo giác khác nhau
– Phân chia theo giác quan: ảo thị, ảo thính, ảo xúc giác, ảo khứu giác và ảo giác nội tạng.
– Phân chia theo kết cấu: ảo giác thô sơ và ảo giác phức tạp.
– Phân chia theo nhận thức và thái độ của bệnh nhân đối với ảo giác: ảo giác thật [hallucination] và ảo giác giả [pseudo – hallucination].
1.3.2.1 Ảo giác thật [hallucination]:
* Ảo thính giác [ảo thanh]:
– Ảo thanh thô sơ [akoasm]: Tiếng ve kêu, tiếng ù, tiếng súng, tiếng chuông…
– Ảo thanh rõ rệt [phonema]: Bệnh nhân nghe thấy các tiếng nói rõ rệt, nam hay nữ, tuổi nào, âm sắc cường độ ra sao, tiếng quen hoặc lạ…
– Nội dung của ảo thanh: rất đa dạng, có thể bàng quan, đe doạ báo trước một điều dữ, chế nhạo, cảnh báo trước, tiên đoán. Tiếng nói có thể là cùng một tiếng, có thể phát ra những tiếng riêng” Tiếng gọi” hay nói một mình, nói tay đôi, hay nhiều tiếng nói về những hành động trong dĩ vãng, v.v…
-Tiếng nói có thể trực tiếp với bệnh nhân, hoặc nhiều tiếng nói với nhau về bệnh nhân, tiếng nói có thể bình phẩm [ảo thanh bình phẩm] hoặc ra mệnh lệnh bắt buộc bệnh nhân phải thực hiện [ảo thanh ra lệnh] thường là hành động nguy hiểm như nhảy nhà lầu, lao vào ô tô, giết người, …
Có thể gặp ảo thanh trong nhiều loại bệnh tâm thần khác nhau.
* Ảo thị giác:
– Ảo thị giác hay gặp trong lâm sàng, chỉ sau ảo thanh và thường kết hợp với ảo thanh.
– Ảo thị thường xuất hiện khi quá trình tri giác bị trở ngại như rối loạn ý thức [mê sảng, mê mộng].
– Nội dung ảo thị rất đa dạng: hình ảnh có thể rõ rệt hoặc mơ hồ; có thể là hình ảnh tĩnh hoặc động, thường xuyên thay đổi dưới nhiều hình thức đa dạng như trên sân khấu hoặc màn ảnh [ảo giác giống sân khấu]; có thể phát sinh những hình ảnh đơn độc một sự vật, một bộ phận của cơ thể [ảo giác đơn dạng]; có thể một đám đông, một bầy thú dữ, những sinh vật kỳ quái [ảo giác đa dạng]; hình ảnh có thể quá to [ảo thị khổng lồ-macroptic hallucination] hoặc quá nhỏ [ảo thị tí hon-microptic hallucination],…
– Thái độ của bệnh nhân có thể say mê, sợ hãi, khiếp đảm hoặc bàng quan trước ảo thị.
– Phát sinh hình ảnh ảo thị thường là bên ngoài trường thị giác [ảo giác ngoài thị trường].
-Ảo thị giác có thể gặp trong nhiều bệnh rối loạn tâm thần khác nhau: bệnh rối loạn tâm thần cấp tính, nhiễm độc, trạng thái cai rượu, TTPL thể căng trương lực,…
* Ảo xúc giác:
– ít gặp hơn ảo thanh và ảo thị giác.
– Nội dung đa dạng: có thể là các cảm giác ngoài da như bỏng buốt, kim châm, côn trùng bò, có thể là các cảm giác bất thường trong nội tạng.
-Thường gặp trong nhiễm độc hoặc hội chứng cai rượu, thuốc phiện; trong hoang tưởng nghi bệnh.
* Các loại ảo khứu và ảo vị giác:
– Rất ít gặp trong thực tiễn lâm sàng và thường hay đi đôi với nhau như mùi bẩn thỉu, hôi thối, ghê tởm.
– Thường gặp trong các loạn tổn thương thực thể não theo định khu khác nhau [u não, nhiễm độc,…].
* Ảo giác nội tạng [visceral hallucination]:
– Nội dung rất phức tạp: bệnh nhân thấy các sinh vật, dị vật trong cơ thể như đỉa ở trong tai, rắn trong bụng, ếch trong dạ dầy…
– Khó phân biệt ảo giác nội tạng với loạn cảm giác bản thể. Cảm giác bản thể là những cảm giác nặng nề không cụ thể, còn ảo giác bao giờ cũng cụ thể và phát sinh ở một nơi nào trên cơ thể.
* Ảo giác đặc biệt:
– Ảo thanh cơ năng [functional hallucination]: xuất hiện đồng thời với âm thanh có thực bên ngoài cho đến khi nó hết tác động. Rất dễ nhầm với ảo tưởng. ảo tưởng xuất hiện khi có tác nhân kích thích thực tế. Trái với ảo tưởng, sự phản ánh đối tượng có thật trong ảo giác cơ năng không hoà lẫn với các biểu tượng bệnh tật mà tồn tại song song với chúng.
+ Cảm giác biến hình [metamorphopsia]: là những rối loạn tâm thần giác quan, những cảm giác sai lầm về độ lớn và hình dạng của các vật trong không gian. Những cảm giác sai lầm về các vật này thường kèm theo sự biến đổi tri giác về khoảng cách.
+ Ảo giác lúc giở thức giở ngủ [hypnogical hallucination]: là những hình ảnh phát sinh không theo ý muốn trước lúc ngủ, khi nhắm mắt và ở chỗ tối. Hình ảnh rất đa dạng, lạ lùng, kỳ quái không giống các đối tượng thực tế.
1.3.2.2 Ảo giác giả [pseudo – hallucination]:
.* Ảo thanh giả:
+ Ảo thanh giả là dạng ảo giác giả hay gặp nhất trong lâm sàng.
+ Nội dung của ảo thanh giả rất đa dạng, đáng chú ý là có bệnh nhân thấy như tư duy mình vang lên thành tiếng, bị bộc lộ.
+ Ảo thanh giả là bộ phận chính của hội chứng tâm thần tự động và là tiêu chuẩn hàng đầu để chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10F.
* Ảo giác giả vận động:
Bệnh nhân thấy hành động của mình như được làm sẵn, có người nào đó mượn tay chân mình làm một hành động gì đó, mượn miệng mình nói liên tục mà bản thân họ không kiềm chế được.
* Các loại ảo giác giả khác:
ít gặp trong lâm sàng tâm thần.
1.3.3 Các rối loạn tâm lý – giác quan [psychosensorial disorders]:
Rối loạn tâm lý giác quan gần giống tri giác nhầm nhưng chúng bền vững và dai dẳng hơn. Người ta chia rối loạn tâm lý giác quan thành hai loại.
Tri giác sai thực tại [derealization]:
– Là tri giác sai lầm về một vài thuộc tính vốn có nào đó, ví dụ như: kích thước, trọng lượng, mầu sắc của thực tại khách quan….
– Tri giác loạn hình [dysmorphopsia]: hình ảnh về sự vật siêu vẹo xoắn vặn.
– Tri giác biến hình [metamorphopsia]: sự vật to ra [macropsia] hay sự vật nhỏ lại [micropsia].
Giải thể nhân cách [depersonalization]:
– Là rối loạn sơ đồ cơ thể. Bệnh nhân tri giác sai về vị trí cơ thể mình: tay dài ra, mũi ở gáy, không có tim, cơ thể nhẹ như bông…
– Các rối loạn tâm lý giác quan thường gặp trong tổn thương thực thể não, trong nhiễm độc các chất độc tâm thần, ma túy.
2 RỐI LOẠN TƯ DUYTư duy là một quá trình tâm lý phản ánh gián tiếp và khái quát các thuộc tính, các mối liên hệ bản chất của sự vật, hiện tượng. Khác với các quá trình nhận thức cảm tính là cảm giác và tri giác, tư duy phản ánh những mối liên hệ bên trong, mang tính quy luật của các sự vật khách quan. Do đó có thể nói rằng tư duy là một quá trình nhận thức lý tính.
Đặc điểm của tư duy là gắn liền với ngôn ngữ. Ngôn ngữ là phương tiện để diễn đạt tư duy. Vì vậy, trong lâm sàng Tâm thần học người ta nghiên cứu rối loạn tư duy thông qua nghiên cứu những biểu hiện về ngôn ngữ.
2.1 Các rối loạn hình thức tư duy.
Rối loạn hình thức biểu hiện tư duy được phân chia theo kết cấu ngôn ngữ, nhịp điệu ngôn ngữ, theo hình thức phát ngôn và theo ý nghĩa, mục đích của ngôn ngữ.
2.1.1 Theo nhịp điệu ngôn ngữ
2.1.1.1 Nhịp nhanh:
– Tư duy phi tán: liên tưởng mau lẹ, nội dung nông cạn, chủ đề luôn thay đổi, gặp trong trạng thái hưng cảm.
– Tư duy dồn dập: ý nghĩ các loại dồn dập đến với bệnh nhân, ngoài ý muốn của bệnh nhân làm họ rất khó chịu [gặp trong bệnh TTPL, đây là hình thức thô sơ của hội chứng tư duy tự động].
– Nói hổ lốn: nói luôn mồm, ý tưởng linh tinh, nội dung vô nghĩa [gặp ở bệnh nhân sa sút trí tuệ].
2.1.1.2 Nhịp chậm:
– Tư duy chậm chạp: dòng ý tưởng chậm, suy nghĩ khó khăn, sau mỗi câu hỏi phải rất lâu mới trả lời được [gặp trong trạng thái rối loạn trầm cảm].
– Tư duy ngắt quãng: khi đang nói chuyện, dòng ý tưởng như bị cắt đứt làm cho bệnh nhân không nói được nữa. Mãi sau đó lại tiếp tục nói về chủ đề khác [gặp trong bệnh TTPL].
– Tư duy lai nhai: bệnh nhân rất khó chuyển chủ đề câu chuyện, luôn đi vào chi tiết vụn vặt của một chủ đề [gặp trong bệnh động kinh].
–Tư duy định kiến: luôn luôn lặp lại một chủ đề [gặp trong hội chứng paranoia].
2.1.2 Theo hình thức phát ngôn:
– Nói một mình: nói rõ ràng hay lẩm bẩm một mình, không có liên quan đến xung quanh [gặp trong tâm thần phân liệt giai đoạn cuối].
– Nói tay đôi trong tưởng tượng: thường là nói chuyện với ảo thanh [gặp trong bệnh TTPL và rối loạn tâm căn].
– Trả lời cạnh: hỏi một đằng bệnh nhân trả lời một nẻo [gặp trong bệnh TTPL].
– Không nói: có nhiều nguyên nhân khác nhau: do trầm cảm; phủ định; lú lẫn; sa sút; liệt chức năng phát âm hoặc do ảo giác hoang tưởng chi phối.
– Nói lặp lại: luôn luôn nói lặp lại một từ, cụm từ hoặc một câu, không ai hỏi cũng nói.
– Đáp lặp lại: tất cả các câu hỏi khác nhau bệnh nhân trả lời bằng một từ, cụm từ hoặc một câu nhất định [gặp trong loạn thần kinh, hội chứng căng trương lực].
– Nhại lời: hỏi bệnh nhân không trả lời mà chỉ nhắc lại câu hỏi [gặp trong rối loạn tâm căn, hội chứng căng trương lực].
– Cơn xung động lời nói: im lặng, lầm lì tự nhiên chửi rủa tục tằn.
2.1.3 Theo kết cấu ngôn ngữ:
+ Rối loạn kết âm và phát âm: bao gồm nhiều loại như nói khó, nói thì thào, nói lắp, nói giọng mũi, giả giọng địa phương, giả giọng nước ngoài, các giọng tiếng ký sinh khi nói [khịt mũi, hắng giọng..].
+ Ngôn ngữ phân liệt [schizophasia]: từng câu đúng ngữ pháp, có ý nghĩa, giữa các câu mất logic, không có ý nghĩa… [gặp trong bệnh TTPL giai đoạn cuối].
+ Ngôn ngữ không liên quan: bệnh nhân nói những từ và những câu rời rạc không liên quan với nhau [gặp trong rối loạn ý thức của hội chứng lú lẫn].
+ Chơi ngữ pháp: đảo lộn các thành phần trong câu dùng trạng từ chỉ thời gian thay cho các trạng từ chỉ địa điểm… [gặp trong bệnh TTPL].
+ Chơi chữ: câu nối tiếp nhau theo vần, không có ý nghĩa [gặp trong hội chứng hưng cảm, bệnh TTPL]. Thí dụ: Trời xanh, ăn chanh, uống nước, đi năm bước…
+ Nói tiếng riêng: bệnh nhân bịa ra một thứ tiếng riêng chỉ bệnh nhân mới hiểu nổi.
2.1.4 Theo ý nghĩa, mục đích ngôn ngữ:
+ Suy luận bệnh lý: sử dụng thao tác tư duy cứng nhắc, vụn vặt [gặp trong bệnh TTPL].
+ Tư duy hai chiều: trong ngôn ngữ luôn luôn xuất hiện hai câu có ý nghĩa trái ngược nhau [gặp trong bệnh TTPL].
+ Tư duy tự kỷ: bệnh nhân nói về thế giới bên trong kỳ lạ của mình [gặp trong bệnh TTPL].
+ Tư duy tượng trưng: gắn cho sự việc thực tế những ý nghĩa tượng trưng [gặp trong bệnh TTPL].
2.2 Các rối loạn nội dung tư duy.
Các rối loạn nội dung tư duy được chia ra 3 loại chính: định kiến, ám ảnh và hoang tưởng .
2.2.1 Định kiến [overvalued ideas]:
Định kiến là những ý tưởng dựa trên cơ sở những sự kiện có thực, nhưng bệnh nhân gắn cho nó một ý nghĩa quá mức. ý tưởng ấy chiếm ưu thế trong ý thức bệnh nhân và được duy trì bằng một cảm xúc mãnh liệt.
Khác với ám ảnh, định kiến phát sinh từ những hoàn cảnh thực tế. Bệnh nhân không thấy chỗ sai của định kiến nên không tự đấu tranh, tuy nhiên khi được đả thông có dẫn chứng cụ thể hoặc do thời gian mà định kiến có thể suy giảm dần. Trong ám ảnh, bệnh nhân còn khả năng phê phán song không đủ khả năng dứt ra khỏi ám ảnh.
Khác với hoang tưởng, định kiến không kèm theo biến đổi nhân cách. Định kiến thường gặp trong trạng thái trầm cảm, động kinh.
2.2.2 Ám ảnh [obsession]:
Là những ý tưởng, hồi ức, cảm xúc, hành vi không phù hợp với thực tế, luôn luôn xuất hiện ở người bệnh với tính chất cưỡng bức. Người bệnh còn biết phê phán hiện tượng đó là vô lý, là không cần thiết, là sai, muốn tự xua đuổi đi nhưng không thể được.
Những hiện tượng ám ảnh thường đi kèm với nhau, hình thành hội chứng hay trạng thái ám ảnh. Nó bao gồm lo sợ ám ảnh, xu hướng hay hành vi ám ảnh và ý tưởng ám ảnh.
2.2.2.1 Ý tưởng ám ảnh [obsessional idee]:
+ Suy luận ám ảnh: người bệnh luôn luôn phải suy nghĩ về những vẫn đề không có ý nghĩa, không thể giải quyết được. Thí dụ, tại sao trái đất hình cầu ? Nếu trái đất hình trụ thì sẽ ra sao ? Tạo sao cái ghế lại bốn chân ?
+ Tính toán ám ảnh: người bệnh luôn phải bận tâm với những tính toán vô ích.Ví dụ, người bệnh cứ phải đếm biển số nhà trên đường phố, đếm các cửa sổ, đếm các bậc thang… Có khi phải lẩm nhẩm liên miên các bài toán trong óc.
+ Nhớ ám ảnh: luôn luôn phải nhớ tên, tuổi những người thân quen, nhớ những từ, những thuật ngữ khác nhau…
+ ý tưởng xúc phạm, ý tưởng bất hạnh: đó là những ý tưởng trái với tình cảm và mối quan hệ trong thực tế khiến người bệnh đau khổ. Thí dụ, con chiên đến nhà thờ mà xuất hiện ý tưởng xấu là xúc phạm đến chúa. Bố mẹ có ý nghĩ là con mình sẽ ốm hoặc tai nạn chết…
+ Hoài nghi ám ảnh: người bệnh luôn luôn hoài nghi, phân vân về một sự việc đã xẩy ra, ví dụ như đã ra khỏi nhà, tự tay mình khoá cửa nhưng bệnh nhân vẫn phân vân là có thực mình đã khoá cửa phòng hay không. Con chết đã chôn mà cứ phân vân là chưa chết thật.
Hoài nghi thường dẫn đến hành động kiểm tra lại như: quay về nhà xem khoá cửa chưa, đào mộ lên xem con có chết thật không,…
2.2.2.2 Lo sợ ám ảnh [obsessional phobias – phobias]:
+ Bao gồm 367 loại ám ảnh sợ. Cũng như sự sợ hãi của con người trong cuộc sống, nội dung ám ảnh sợ hết sức đa dạng: sợ khoảng rộng, sợ nơi cao, sợ nơi đông người, sợ vật nhọn, sợ vật sắc, sợ bẩn, sợ bệnh…
+ Có thể có ám ảnh lo sợ tất cả [panphobias] và cũng khi lo sợ bị ám ảnh lo sợ [phobophobias].
+ Một loại riêng trong lo sợ ám ảnh là lo sợ thực hiện. Đó là trạng thái lo sợ không thực hiện được một số động tác, hoạt động nào đó.
Thí dụ: Sợ sẽ quên mất nội dung khi phát biểu trước công chúng. Sợ sẽ bị bối rối khi phải trả lời câu hỏi. Sợ vấp váp khi phát âm một từ nào đó hay thực hiện vụng về một động tác bắt buộc trong hoàn cảnh cần thiết. Lo sợ không ngủ được. Có khi lo sợ một thói quen nào đó như sợ đỏ mặt trước đám đông.
2.2.2.3 Xu hướng hành vi ám ảnh:
+ Xu hướng ám ảnh: là xu hướng muốn tiến hành những hành động vô nghĩa, thường là nguy hiểm.
Thí dụ: Xu hướng chửi người qua đường, muốn đánh vào mặt họ. Xu hướng cầm dao đâm con… Người bệnh rất sợ sẽ thực hiện những điều đó.
+ Nghi thức ám ảnh: là những vận động và hành vi ám ảnh xuất hiện cùng với ám ảnh sợ và hoài nghi ám ảnh. Đấy là phương thức đấu tranh tự vệ với các loại ám ảnh trên.
Thí dụ: Người có ám ảnh sợ người thân chết, nên mỗi khi ra khỏi nhà phải nhìn lại cửa sổ nhà mình ba lần mới yên tâm đi thẳng. Theo người bệnh động tác này làm mất điều không may có thể xẩy ra.
+ Có những hành vi nghi thức liên quan tới những điều mê tín:
Thí dụ: Để mong gặp may mắn trong công việc, ra cửa nhà phải bước chân phải hoặc cần người nam giới ” đón ngõ “… Đó không thuộc biểu hiện của ám ảnh, nhưng trong trạng thái bệnh lý có thể trở thành nội dung của ám ảnh.
+ Thói quen ám ảnh: là những động tác thực hiện trái với ý muốn, người bệnh cố kìm nhưng không được.
+ Cần phân biệt thói quen với thói quen ám ảnh. Thói quen là những hành động được lặp đi lặp lại thường xuyên, trở thành tự động hoá và đã trở thành nhu cầu. Ví dụ, thói quen tập thể dục, thói quen đánh răng trước khi đi ngủ…
+ Hội chứng ám ảnh hay gặp nhất trong bệnh tâm căn [nevrose] như bệnh tâm căn ám ảnh, tâm căn suy nhược và trong giai đoạn đầu của bệnh TTPL như hội chứng suy nhược thần kinh,….
2.2.3 Hoang tưởng [delire, delusion]:
2.2.3.1 Định nghĩa
Hoang tưởng là những ý tưởng, phán đoán sai lầm, không phù hợp với thực tế, do bệnh tâm thần sinh ra, nhưng người bệnh cho là hoàn toàn chính xác, không thể giải thích thuyết phục được.
2.2.3.2 Tính chất:
+ Tính lập luận sai lầm, trong ý nghĩ hoang tưởng của mình, người bệnh có lập luận, nhưng cơ sở logic đã bị rối loạn, những nguyên tắc đã được xác định sai lầm, dẫn tới kết luận sai lầm.
+ Sự tin tưởng vững chắc, tính cố định: mặc dù những ý tưởng, phán đoán rất mâu thuẫn với thực tế nhưng người bệnh có sự tin tưởng vững chắc như một chân lý không thể bác bỏ được.
+ Sự chi phối của hoang tưởng: hoang tưởng chiếm lĩnh hoàn toàn ý thức người bệnh, chi phối mạnh mẽ hành vi của họ.
2.2.3.3 Các loại hoang tưởng
* Theo nguồn gốc phát sinh:– Hoang tưởng tiên phát: hoang tưởng phát sinh không liên quan tới rối loạn tri giác. Nội dung loại hoang tưởng này rất đa dạng, thường là những hoang tưởng phát minh, hoang tưởng cải cách, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng kiện cáo, hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng nghi bệnh,…
– Hoang tưởng thứ phát: hoang tưởng xuất hiện trên cơ sở rối loạn tri giác, rối loạn cảm xúc hay rối loạn ý thức. Nổi bật là các khái niệm hình tượng, các tính chất bị động về trí tuệ vốn là bản chất của những ước mơ. Đó là đặc trưng của loại hoang tưởng này.
* Theo phương thức kết cấu:– Hoang tưởng suy đoán: rối loạn chủ yếu là quá trình nhận thức lý tính, tức là rối loạn khả năng nhận thức các mối liên hệ bên trong của sự vật, hiện tượng, trong khi đó nhận thức cảm tính không bị rối loạn.
Đặc điểm của hoang tưởng này là bền vững và tiến triển, nó phát triển thành hệ thống và làm biến đổi nhân cách một cách sâu sắc.
– Hoang tưởng cảm thụ: ở đây không những nhận thức lý tính mà cả nhận thức cảm tính cũng bị rối loạn. Hoang tưởng xuất hiện sau các rối loạn tri giác, cảm xúc hay rối loạn ý thức. Ở người bệnh có ý tưởng rời rạc không kế tục, cảm xúc căng thẳng, bàng hoàng ngơ ngác. Nhân cách người bệnh không bị hoang tưởng làm biến đổi nhiều.
2.3 Các hội chứng rối loạn tư duy.
2.3.1 Hội chứng paranoia:
Hội chứng này gồm:
+ Hoang tưởng nguyên phát, suy đoán: hoang tưởng có tính chất hệ thống hoá, tập trung sâu sắc vào một vấn đề và kéo dài rất lâu.
+ Kèm theo rối loạn cảm xúc phù hợp với hoang tưởng.
+ Không có rối loạn tri giác và hiện tượng tâm thần tự động.
Hội chứng này thường gặp trong bệnh TTPL, bệnh động kinh, nhân cách bệnh, rối loạn stress.
2.3.2 Hội chứng ảo giác – paranoid:
Hội chứng này bao gồm:
+ Hoang tưởng các loại, cả suy đoán và cảm thụ.
+ Có ảo giác, có thể là ảo giác thật nhưng điển hình là ảo giác giả.
+ Các hiện tượng tâm thần tự động, còn gọi là hội chứng Kandinsky- Clerambault.
+ ý tưởng tự động: ý nghĩ của mình bị bộc lộ, bị đánh cắp hoặc do người khác làm sẵn đặt vào [tư duy bị áp đặt].
+ Cảm giác tự động: một siêu lực nào đó gây cho người bệnh các loại cảm giác: nóng, lạnh, đau, đói khát…
+ Vận động tự động: người bệnh cho rằng bên ngoài điều khiển vận động của mình. Dùng tay chân mình cử động, dùng miệng mình để nói…
Thường gặp hội chứng này trong bệnh tâm thần phân liệt, có thể trong bệnh động kinh tâm thần, loạn thần triệu chứng, rối loạn stress,…
2.3.3 Hội chứng paraphrenia:
+ Là hội chứng dựa trên cơ sở paranoid với nội dung kỳ quái.
+ Thường gặp trong bệnh TTPL, rối loạn tâm thần tuổi già và liệt toàn thể tiến triển,…
2.3.4 Hội chứng nghi bệnh:
+ Là trạng thái quá lo lắng sợ hãi, quá chú ý vào sức khoẻ của mình đến mức trở thành như hoang tưởng nghi bệnh.
+ Hội chứng nghi bệnh có thể xuất hiện trên cơ sở như một bệnh có thật được phóng đại quá mức [định kiến về bệnh tật]. Nó có thể xuất hiện như một hoang tưởng, không có căn cứ thực tế. Cũng có thể lo lắng kéo dài sau khi bệnh đã khỏi.
+ Trong bệnh TTPL, rối loạn tâm thần tuổi già,…hội chứng nghi bệnh có thể trở thành hoang tưởng nghi bệnh.
3 RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG3.1 Khái niệm chung
3.1.1 Hoạt động có ý chí
– Là quá trình hoạt động tâm lý có mục đích, phương hướng rõ ràng và đòi hỏi những nỗ lực nhất định để khắc phục khó khăn, trở ngại nhằm đạt được mục đích. Hoạt động chỉ xuất hiện ở người.
– Hoạt động này nhằm thoả mãn không chỉ những nhu cầu sinh vật mà còn những nhu cầu xã hội [nhu cầu về đạo đức, luân lý xã hội, về trí tuệ và thẩm mỹ].
– Với hoạt động có ý chí, con người không chỉ thích nghi với điều kiện thực tại mà còn có khả năng biến đổi thực tại phù hợp với xã hội loài người.
– Có thể nói bản chất của hoạt động có ý chí là ở chỗ con người, trên cơ sở nhận thức được quy luật tự nhiên, xã hội, tích cực chủ động biến đổi hiện thực nhằm đáp ứng nhu cầu của mình và của xã hội. Do đó con người phải suy nghĩ và quyết định hành vi của mình.
3.1.2 Hoạt động bản năng
– Là hoạt động không có ý thức, xuất hiện như những phản xạ không điều kiện, bẩm sinh.
-Hoạt động bản năng nhằm thoả mãn những nhu cầu sinh vật [tồn tại và phát triển]. ở loài vật chỉ có hoạt động này, nó có tác dụng duy trì đời sống sinh vật, thích nghi với điều kiện môi trường.
– Hoạt động bản năng chiếm vị trí không đáng kể trong đời sống và hoạt động của con người.
3.1.3 Mối quan hệ giữa hoạt động có ý chí và hoạt động bản năng ở người
– Hoạt động bản năng đôi khi rất mạnh, có thể chi phối cả hành vi tác phong con người, nhất là ở trẻ con. Nhưng ở người trưởng thành hoạt động bản năng luôn luôn chịu sự kiềm chế của hoạt động có ý chí.
– Chỉ khi con người bị bệnh, vỏ não bị suy yếu, hoạt động có ý chí giảm sút, vùng dưới vỏ được giải toả thì hoạt động bản năng mới nổi lên một cách hỗn loạn.
– Do đó trong lâm sàng, người bệnh có biểu hiện rối loạn hoạt động có ý chí, đồng thời sẽ có rối loạn hoạt động bản năng.
3.2 Rối loạn vận động
– Giảm vận động, giảm động tác [hypokinésia]: gặp trong trạng thái lú lẫn.
– Mất vận động, mất động tác [akinésia]: gặp trong các trạng thái bất động của rối loạn phân ly, bệnh TTPL, rối loạn stress,…
– Tăng vận động, tăng động tác [hyperkinesia]: những động tác thừa, tự động như rung cơ, co giật cơ [nháy mắt, nháy môi].
Gặp trong các rối loạn tâm căn phân ly, bệnh TTPL,…
– Vận động dị thường [parakinesia]: những động tác không cần thiết, không có ý nghĩa và có tính chất định hình như rung đùi, lắc người nhịp nhàng, trợn mắt nhìn trừng trừng, vung vẩy tay, xoa xoa vào tai,…
Thường gặp trong bệnh TTPL.
3.3 Rối loạn hoạt động có ý chí
¨ Giảm hoạt động [hypoactivity]: gặp trong trạng thái rối loạn trầm cảm, trạng thái suy nhược.
¨ Tăng hoạt động [hyperactivity]: gặp trong trạng thái rối loạn hưng cảm, nghiện ma túy,…
¨ Mất hoạt động [non-activity]: thường kết hợp với mất cảm xúc, trong bệnh TTPL, rối loạn stress.
3.4 Rối loạn hoạt động bản năng
3.4.1 Những hành vi xung động
Là những hành vi xuất hiện đột ngột, mãnh liệt, không duyên cớ, không được người bệnh cân nhắc suy nghĩ và không có sự đấu tranh để tự kiềm chế.
– Xung động phân liệt: hay gặp trong thể kích động căng trương lực, đột nhiên la hét, đập phá, xé quần áo, đánh người,…
Người bệnh không có rối loạn ý thức, vẫn nhận biết hành vi xung động của mình vừa xẩy ra, song tự người bệnh không hiểu vì sao lại hành động như vậy.
– Xung động động kinh: đột nhiên người bệnh rơi vào trạng thái rối loạn ý thức [hoàng hôn], chỉ chạy thẳng về phía trước, đập phá, tấn công tất cả dù là vật vô tri vô giác hay sinh vật sống, bằng bất kỳ cái gì có trong tay, một cách tàn bạo, sau đó có người bệnh không nhớ gì về sự việc đã xẩy ra.
– Xung động trầm cảm: đột nhiên tự sát hay giết người thân rồi tự sát.
3.4.2 Những xung động bản năng
Các rối loạn bản năng ăn uống:
– Không ăn: trong trạng thái trầm cảm, trong bệnh tâm thần phân liệt.
– Chán ăn: thường gặp chán ăn do tâm lý [mental anorexia]. Bệnh thường ở nữ giới tuổi dậy thì.
– Thèm ăn [boulimia]: người bệnh có cơn đói ghê gớm, ăn không biết no. Có thể biểu hiện ở trạng thái “cuồng ăn”, xô đến cướp, vơ thức ăn nhồi nhét vào miệng mình. Người bệnh có thể tử vong do dãn dạ dầy cấp hoặc chèn ép nghẽn tắc đường hô hấp trên [chết nghẹn].
– Thèm uống [potomania]: có cơn khát thường xuyên, uống mãi không hết khát.
– Ăn vật bẩn: người bệnh ăn một cách ngon lành nhựa đọng ở thân cây, ăn tóc, ăn phân gà, ăn thạch thùng…
– Cơn bỏ nhà đi lang thang [fugue]:
Theo chu kỳ, người bệnh xuất hiện cơn bỏ nhà, bỏ cơ quan, bỏ việc đi một nơi xa. Người bệnh đi không có mục đích và chỉ đi được mới thấy thoải mái.
– Cơn trộm cắp [kleptomania]:
– Cơn đốt nhà [pyromania]:
– Cơn giết người:
– Rối loạn bản năng tình dục:
– Có thể biểu hiện bằng các cơn giải toả bản năng tình dục như cởi bỏ quần áo, tìm mọi cách đến gần với người khác giới.
– Có thể có những cơn loạn dục [sexual perversion] biểu hiện ở nhiều hình thức khác nhau như thủ dâm [masturbation], loạn dâm đồng giới [homosexuality], loạn dục với trẻ con [pedophilia], loạn dục với súc vật [zoophilia],…
– Thường phát sinh do bệnh tâm thần như tâm thần phân liệt, nhân cách bệnh,… Có những trường hợp do thiếu giáo dục thích hợp và chịu ảnh hưởng xấu của môi trường.
3.5 Hội chứng căng trương lực [catatonic syndrome]
Hội chứng gồm hai trạng thái đối lập nhau, kích động căng trương lực và bất động căng trương lực. Hai trạng thái này xuất hiện kế tiếp nhau và thay đổi cho nhau.
3.5.1 Hội chứng kích động căng trương lực
Thường xuất hiện đột ngột, từng đợt xen kẽ với trạng thái bất động.
Trạng thái kích động mang nhiều hình thái khác nhau, thường có những trạng thái kế tiếp nhau như sau.
+ Kích động với tính chất bàng hoàng, kịch tính:
– Cảm xúc: lúc đầu là sự hưng phấn cảm xúc theo kiểu bối rối, say đắm.
– Cùng với trạng thái bối rối là sự phấn khởi một cách quá đáng, thiếu tự nhiên, hay cười vô duyên cớ, nét mặt có những nét đối lập: miệng cười trong khi mắt đầy nước mắt [paranimia].
– Tư duy: người bệnh nói nhiều nhưng có tính chất khoa trương, khó hiểu. Khó hiểu bởi ngôn ngữ người bệnh biểu hiện như kết cấu phân liệt, tư duy ngắt quãng, ứ đọng và tư duy tượng trưng.
– Vận động: cũng biểu hiện thiếu tự nhiên, kiểu cách.
– Thường có những động tác dị thường, vô nghĩa, mang tính chất định hình, đơn điệu, rung đùi, lắc người nhịp nhàng, trợn mắt nhìn trừng trừng, vỗ vỗ tay, đập đập vào tai…
– Hay thấy biểu hiện tính phủ định [negativism]: người bệnh hành động ngược lại hoặc chống đối một cách vô nghĩa, không duyên cớ.
Có hai loại phủ định:
. Phủ định chủ động: người bệnh làm ngược lại lời người thầy thuốc.Thí dụ: Bảo há miệng lại mím chặt môi, chống đối không cho mở miệng. Khi cho ăn lại quay đi, khi mang thức ăn đi người bệnh lại vơ lấy một cách tham lam…
. Phủ định thụ động: người bệnh không làm theo lời thầy thuốc.
+ Kích động với tính chất si dại, lố bịch:
– Cảm xúc: từ hưng phấn cảm xúc say đắm, bối rối chuyển thành vô nghĩa đùa tếu [moria].
Thí dụ: Người bệnh nhăn nhó một cách vô nghĩa, cười không duyên cớ, pha trò nhạt nhẽo…
– Tư duy, hưng phấn, nói nhiều theo hưng phấn cảm xúc.
– Vận động, hưng phấn theo cảm xúc, đùa tếu, nhào lộn, vồ vào những người xung quanh, ném vứt đồ đạc, xé quần áo và có những hành động phủ định.
+ Kích động mang tính chất xung động:
– Vận động: bỗng nhiên nhẩy khỏi giường nằm, chạy như quay chong chóng tại chỗ, nhẩy nhót, hét to, văng tục, cởi xé bỏ quần áo, phá phách mọi thứ gặp dưới tay, khạc nhổ, bôi phân lên người. ở mức độ nặng hơn: kích động hỗn loạn, liên tục, điên dại. Người bệnh ném lung tung, cào cấu tự gây thương tích cho mình, tàn bạo với tất cả sự chống đối, giữ người bệnh lại.
– Cảm xúc: khi tìm cách giữ người bệnh để cho ăn, uống thuốc,… người bệnh chống đối một cách vô lý. Họ biểu hiện giận dữ một cách vô nghĩa gọi là phản ứng xúc cảm giả [pseudo-affective reaction]
– Tư duy: ngôn ngữ rối loạn nặng, có các biểu hiện như nói lặp lại [pallilalia], đáp lặp lại [verbigeration]. Có thể có triệu chứng nhại lời [echolalia], nhại động tác của những người xung quanh [echokinesia].
+ Kích động im lặng:
Giai đoạn này vận động đổi khác mang tính chất nhịp điệu, nhịp nhàng giống như múa vờn, múa giật. Trong kích động này người bệnh không nói, thầm lặng. [Gọi là kích động im lặng hoặc kích động câm].
3.5.2 Hội chứng bất động căng trương lực
Có thể gặp bất động không hoàn toàn và bất động hoàn toàn.
+ Bất động không hoàn toàn [bán bất động]:
– Người bệnh ngày càng ít nói đến không nói, ngồi lâu một tư thế.
– Có hiện tượng định hình, lặp lại một cách định hình một động tác nào đó.
– Có hiện tượng bánh xe răng cưa, rồi xuất hiện triệu chứng giữ nguyên dáng [catalepsia] hay uốn sáp, người bệnh giữ nguyên một tư thế đặt sẵn, đờ ra trong những tư thế không thuận lợi, kỳ lạ của đầu, tay và chân [như các hình được nặn bằng sáp].
– Triệu chứng uốn sáp đầu tiên xuất hiện ở cơ cổ sau đến tay và chân.
– Đồng thời người bệnh có triệu chứng Pavlov, đó là trạng thái giai đoạn nghịch thường [paradoxial phase].
– Nói bằng giọng bình thường người bệnh không đáp ứng, nói thầm lại đáp ứng.
– Có khi không trả lời bằng lời nói nhưng lại viết vào giấy.
– Người bệnh ban ngày thì bất động, im lặng, nhưng đến đêm yên tĩnh hoàn toàn thì lại bắt đầu vận động, ăn uống, có khi lại nói.
+ Bất động hoàn toàn [bất động phủ định]:
– Người bệnh nằm trong tư thế bào thai [tư thế các cơ gấp].
– Trương lực cơ tăng, tất cả các cơ căng cứng, hai hàm cắn chặt, đôi khi xuất hiện triệu chứng vòi tự phát.
– Không trả lời câu hỏi, không phản ứng đối với xung quanh cũng không phản ứng cả với tư thế của bản thân. Không có gì xung quanh có thể tác động tới trạng thái đờ đẫn, bất động hoặc làm thay đổi nét mặt như tượng của bệnh nhân.
– Sờ vào người, châm kim, kích thích nhiệt không gây phản ứng ở người bệnh. Người bệnh ít chớp mắt, nhưng còn chớp mắt phản xạ. Có triệu chứng Bumke như kích thích đau và kích thích xúc cảm, đồng tử không giãn.
– Trong trạng thái bất động hoàn toàn, người bệnh biểu hiện rõ tính phủ định, mỗi sự can thiệp làm thay đổi tư thế người bệnh đều gây hành động chống đối và trương lực cơ tăng mạnh lên.
Tóm lại: Hội chứng bất động căng trương lực mang tính chất thầm lặng, phủ định và tăng trương lực cơ. Nó xuất hiện sau kích động căng trương lực hoặc sau khi bệnh mới phát sinh. Hội chứng có thể kéo dài hàng tuần hàng tháng.
3.5.3 Một số hội chứng rối loạn hoạt động khác
3.5.3.1 Các hội chứng hưng phấn tâm lý – vận động:
– Hội chứng kích động thanh xuân:
+ Gặp trong bệnh TTPL, ở những người trẻ tuổi.
+ Kích động mang tính chất dữ dội, mãnh liệt với những tác động si dại, lố bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiên như cười hô hố, đùa cợt thô lỗ, nhăn nhó mặt mày, làm ngáo ộp, nhẩy nhót gào thét đập phá, nằm ngồi theo những tư thế kỳ dị…
+ Tác phong thiếu lịch sự bừa bãi mất vệ sinh, ăn bốc, tiểu tiện ra nhà…
– Hội chứng kích động hưng cảm:
+ Gặp trong hội chứng rối loạn hưng cảm khi cơ thể kiệt sức hoặc kèm theo bệnh cơ thể, nhiễm khuẩn.
+ Trên cơ sở rối loạn hưng phấn vận động sẵn có, hoạt động của người bệnh tăng quá mức, đột ngột…
– Hội chứng kích động – động kinh:
+ Xuất hiện đột ngột trong trạng thái rối loạn ý thức [hoàng hôn] và loạn cảm.
+ Cơn có thể từ vài giờ đến vài ngày.
+ Hành vi người bệnh mang tính chất vừa tự vệ vừa tấn công [thường do ảo giác ghê rợn và hoang tưởng bị truy hại chi phối] nên có xu hướng phá hoại, nguy hiểm cho xã hội.
+ Sau cơn người bệnh quên hết sự việc xảy ra.
– Hội chứng kích động kiểu hysteria:
+ Xuất hiện sau sang chấn tâm thần hay sau cảm xúc mạnh.
+ Người bệnh ở tư thế say mê hoặc uốn người, tay chân đập loạn xạ, xé quần áo, la hét khóc lóc,…
+ Hành vi mang tính chất phô trương, biểu diễn.
+ Nét mặt nhăn nhó, đau khổ, thể hiện nội dung sang chấn.
– Hội chứng kích động nhân cách bệnh:
+ Xuất hiện do nguyên nhân không đáng kể bên ngoài và kích động có phương hướng nhất định,
+ Người bệnh tự nhiên căng thẳng, dữ tợn, đập phá, văng tục, đấm đá những ai đến can thiệp.
+ Trong cơn không có rối loạn ý thức.
3.5.3.2 Các hội chứng ức chế tâm lý – vận động:
Hội chứng bất động trầm cảm:
Hội chứng hình thành một cách từ từ. Người bệnh suốt ngày ngồi im một tư thế, mặt đau khổ, nước mắt lưng tròng, không ăn, không tiếp xúc. Không có vận động dị thường và không có rối loạn ý thức.
– Hội chứng bất động ảo giác:
Xuất hiện do tác động của ảo giác, tri giác nhầm, ảo ảnh kì lạ. Đấy là trạng thái ức chế vận động tạm thời. Tư thế người bệnh tương ứng với hình thức và tính chất của ảo giác cũng như nội dung phản ứng cảm xúc. Không có rối loạn ý thức.
– Hội chứng bất động – động kinh:
Xuất hiện đột ngột, trong trạng thái rối loạn ý thức. Người bệnh trong tư thế say mê, ngơ ngẩn, mắt lờ đờ, nét mặt nghèo nàn hoặc biểu hiện nội dung rối loạn tri giác, không phản ứng với kích thích ngoại cảnh. Trạng thái kéo dài vài giờ đến vài ngày.
– Hội chứng bất động sau cảm xúc mạnh:
Xuất hiện sau cảm xúc quá mạnh và bất ngờ. Người bệnh hoàn toàn bất động và giữ nguyên tư thế sẵn có. Người bệnh không nói được, xuất hiện rối loạn thực vật: ra mồ hôi, mạch nhanh, mặt tái, ỉa lỏng… Không kèm theo rối loạn ý thức,
– Hội chứng bất động hysteria:
Xuất hiện do sang chấn tâm thần, nhiều khi sang chấn không mạnh lắm. Người bệnh từ từ ngã xuống và hoàn toàn bất động với tính chất trẻ con, sa sút giả, tư thế kỳ dị, nét mặt mất linh hoạt, cảm xúc lo sợ buồn rầu, thường im lặng không nói, không rối loạn ý thức, không có hoạt động dị thường. Trạng thái này mất đi khi hoàn cảnh gây sang chấn mất đi.rối loạn sự chú ý