Lipoprotein được tổng hợp bởi gan vận chuyển triglycerides và cholesterol nội sinh. Lipoprotein lưu thông trong máu liên tục cho đến khi các TG chứa trong chúng được lấy đi bởi các mô ngoại vi hoặc các lipoprotein tự nó được gan thanh thải. Các yếu tố kích thích tổng hợp lipoprotein ở gan thường dẫn đến tăng nồng độ cholesterol huyết tương và TG.
Lipoprotein tỉ trọng rất thấp [VLDL] chứa apoprotein B-100 [apo B], được tổng hợp trong gan, vận chuyển TG và cholesterol đến các mô ngoại vi. VLDL là con đường gan xuất TGs thừa có nguồn gốc từ các acid béo tự do và chylomicron dư thừa trong huyết tương; Tổng hợp VLDL tăng với sự gia tăng FFAs trong gan, ví dụ như với chế độ ăn nhiều chất béo và khi mô mỡ thừa giải phóng FFAs trực tiếp vào tuần hoàn [ví dụ như béo phì Béo phì , đái tháo đường Đái tháo đường [DM] không kiểm soát được]. Apo C-II trên bề mặt VLDL kích hoạt LPL nội mạch để phá vỡ TGs thành FFAs và glycerol, được lấy bởi các tế bào.
Lipoprotein tỉ trọng trung bình [IDL] là sản phẩm chế biến LPL của VLDL và chylomicrons. IDL là VLDL giàu cholesterol và chylomicron còn sót lại được làm sạch bởi gan hoặc chuyển hóa bởi lipase gan thành LDL, chúng mang apo B-100.
Lipoprotein mật độ thấp [LDL], các sản phẩm chuyển hóa VLDL và IDL là những chất giàu cholesterol nhất trong tất cả các lipoprotein. Khoảng 40 đến 60% của tất cả LDL được làm sạch bởi gan trong một quá trình trung gian bởi các thụ thể apo B và gan LDL. Phần còn lại được hấp thụ bởi các thụ thể LDL ở gan hoặc những thụ thể không LDL không ở gan. Các thụ thể LDL ở gan được giáng hóa bằng chuyển cholesterol vào gan bằng chylomicron và chất béo bão hòa trong thức ăn tăng lên; chúng có thể được điều chỉnh tăng lên bởi giảm giảm chất béo và cholesterol trong thức ăn. Các thụ thể của thực bào không ở gan, đặc biệt là đối với các đại thực bào, tiêu thụ nhiều LDL được oxy hóa trong tuần hoàn mà không được xử lý bởi các thụ thể gan. Các bạch cầu mono giàu oxy hóa LDL di chuyển vào khoảng dưới nội mạc và trở thành đại thực bào; những đại thực bào này sẽ tiêu thụ nhiều LDL bị ôxi hóa và hình thành các tế bào bọt trong các mảng xơ vữa động mạch Sinh lý bệnh Xơ vữa động mạch được đặc trưng bởi các mảng bám nội mạc [mảng xơ vữa] xâm lấn vào lòng các động mạch cỡ trung bình và lớn; các mảng bám nà... đọc thêm .
Kích thước của các hạt LDL thay đổi từ lớn và đến nhỏ và dày đặc. LDL nhỏ và dày đặc là đặc biệt giàu este cholesterol, có liên quan đến rối loạn chuyển hóa như tăng triglycerid máu và kháng insulin.
Lipoprotein mật độ cao [HDL] là các lipoprotein cholesterol tự do đầu tiên được tổng hợp ở cả tế bào ruột và gan. Chuyển hóa HDL rất phức tạp, nhưng một trong những vai trò của HDL là mang cholesterol từ các mô ngoại vi và các lipoprotein khác và vận chuyển nó đến nơi cần nhất - các tế bào khác, các lipoprotein khác [sử dụng cholesteryl ester transfer protein [CETP]], và gan [để thanh thải]. Hiệu quả chung của nó là chống bệnh xơ vữa động mạch.
Sự gia tăng cholesterol tự do từ tế bào qua trung gian bởi kênh vận chuyển A1 [ABCA1] gắn kết với ATP, kết hợp với apoprotein A-I[apo AI] để tạo ra HDL mới. Cholesterol tự do trong HDL non sau đó được este hóa bởi enzyme lecithin-cholesterol acyl transferase [LCAT], tạo ra HDL trưởng thành. Nồng độ HDL huyết tương có thể không hoàn toàn đại diện cho sự vận chuyển cholesterol ngược, và tác dụng bảo vệ của nồng độ HDL cao hơn cũng có thể là do các đặc tính chống oxy hóa và chống viêm.
Lipoprotein [a] [Lp [a]] là LDL có chứa apoprotein [a], đặc trưng bởi những vùng giàu 5 cysteine gọi là kringles. Một trong những vùng này tương đồng với plasminogen và được cho là có khả năng cạnh tranh ức chế ly giải fibrin và do đó hình thành huyết khối. Lp [a] cũng có thể trực tiếp thúc đẩy xơ vữa động mạch Xơ vữa động mạch . Các con đường chuyển hóa của sản xuất và thanh thải Lp [a] không được đặc trưng tốt, nhưng mức độ tăng lên ở bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính Bệnh thận mạn , đặc biệt ở bệnh nhân lọc máu.
Đối với tất cả các cá nhân, việc ngăn ngừa ASCVD đòi hỏi phải chú trọng đến lối sống lành mạnh, đặc biệt là chế độ ăn uống và tập thể dục. Các lựa chọn khác để làm giảm cholesterol LDL ở mọi lứa tuổi bao gồm thuốc, chế độ ăn uống bổ sung, can thiệp bằng thủ thuật và liệu pháp thực nghiệm. Nhiều trong số những lựa chọn này cũng có hiệu quả để điều trị các rối loạn lipid khác.
Thay đổi chế độ ăn uống bao gồm
Giảm lượng chất béo bão hòa và cholesterol
Tăng tỷ lệ chất xơ và carbohydrate phức tạp
Duy trì trọng lượng cơ thể lý tưởng
Giới thiệu đến chuyên gia dinh dưỡng thường hữu ích, đặc biệt đối với người cao tuổi.
Tập thể dục làm giảm LDL cholesterol ở một số người và cũng giúp duy trì trọng lượng cơ thể lý tưởng.
Thay đổi chế độ ăn uống và tập thể dục nên được thực hiện thường xuyên nhưng hướng dẫn điều trị của AHA/ACC cũng khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị cho một số nhóm bệnh nhân sau khi thảo luận về những nguy cơ và lợi ích của liệu pháp statin.
LDL cholesterol ≥ 190 mg/dL [≥ 4.9 mmol/L]
Age 40 to 75, with diabetes and LDL cholesterol 70 to 189 mg/dL [1.8 to 4.9 mmol/L]
Tuổi từ 40 đến 75, LDL cholesterol từ 70 đến 189 mg/dL [1,8 đến 4,9 mmol/L], và nguy cơ ước tính 10 năm của ASCVD ≥ 7,5%
Nguy cơ của ASCVD được ước tính bằng cách sử dụng các phương trình đánh giá nguy cơ cộng gộp, thay thế các công cụ tính toán rủi ro trước đây. Công thức tính nguy cơ mới này dựa trên giới tính, tuổi tác, chủng tộc, cholesterol toàn phần và HDL cholesterol, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, đái tháo đường và tình trạng hút thuốc và việc sử sụng thuốc hạ áp và statin. Khi cân nhắc có dùng statin hay không, bác sĩ lâm sàng cũng có thể tính đến các yếu tố khác, bao gồm LDL cholesterol ≥ 160 mg/dL [4,1 mmol/L], tiền sử gia đình ASCVD sớm [tức là tuổi khởi phát < 55 ở nam độ thế hệ họ hàng 1, hoặc < 65 ở nữ độ thế hệ họ hàng 1], protein phản ứng C độ nhạy cao ≥ 2 mg/L [≥ 19 nmol/L], điểm số canxi động mạch vành ≥ 300 đơn vị Agatston [hoặc phân vị thứ 75 đối với nhân khẩu học của bệnh nhân], chỉ số mắt cá chân-cánh tay < 0.9, và tăng nguy cơ trọn đời. Tăng nguy cơ trọn đời [được xác định sử dụng công thức nguy cơ ACC/AHA] có liên quan bởi vì nguy cơ 10 năm có thể thấp ở những bệnh nhân trẻ,do đó nguy cơ dài hạn nên được sử dụng.
Statins là sự lựa chọn để giảm LDL cholesterol bởi vì chúng có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tim mạch và tử vong. Statins ức chế hydroxymethylglutaryl CoA reductase, một enzyme chủ yếu trong tổng hợp cholesterol, dẫn đến sự điều hòa các receptor LDL và làm tăng độ thanh thải LDL. Chúng làm giảm cholesterol LDL lên đến 60% và tạo ra sự gia tăng ít HDL và sự giảm nhẹ TG. Statins cũng làm giảm tình viêm lớp trong động mạch, viêm hệ thống, hoặc cả hai bằng cách kích thích sản xuất oxit nitric nội mạc và có thể có những tác dụng có lợi khác. Các loại thuốc hạ lipid khác không phải là lựa chọn đầu tiên bởi vì chúng không chứng minh hiệu quả tương đương để giảm ASCVD.
Điều trị statin được phân loại thành cường độ cao, thấp và trung bình, dựa trên nhóm bệnh nhân và tuổi [xem Bảng: Statins cho phòng ngừa ASCVD Statins cho phòng ngừa ASCVD
Tác dụng ngoại ý với statins thường không phổ biến nhưng bao gồm tăng men gan và viêm cơ vân hoặc tiêu cơ vân Tiêu cơ vân . Tăng men gan thường không phổ biến, và độc gan nghiêm trọng rất hiếm. Các vấn đề của cơ xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân dùng statin và có thể phụ thuộc liều. Các triệu chứng cơ có thể xảy ra mà không có tăng men cơ. Tác dụng phụ phổ biến hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân với nhiều bệnh lý và bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc. Ở một số bệnh nhân, thay đổi từ một statin sang một loại khác hoặc làm giảm liều [sau khi ngưng thuốc tạm thời] sẽ làm giảm vấn đề này. Độc tính lên cơ dường như là phổ biến nhất khi một số statin được sử dụng với các thuốc ức chế cytochrome P3A4 [ví dụ kháng sinh macrolide, kháng sinh nhóm azole, cyclosporine] và fibrates, đặc biệt là gemfibrozil. Statin là chống chỉ định trong thời kỳ mang thai và cho con bú.
Ở bệnh nhân ASCVD, LDL-C càng giảm khi điều trị bằng statin thì nguy cơ giảm càng cao. Do đó, điều trị ban đầu là một statin ở liều dung nạp tối đa để giảm LDL cholesterol> 50% [liệu pháp cường độ cao]. Đối với những bệnh nhân ASCVD có nguy cơ rất cao [ví dụ: những người có bệnh nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim cấp tính [MI] hoặc đau thắt ngực không ổn định Đau ngực không ổn định , hoặc với các bệnh đi kèm có nguy cơ cao như bệnh tiểu đường Đái tháo đường [DM] ], mức độ LDL-C > 70 mg/dL [> 1,2 mmol/L] mặc dù liệu pháp statin tối đa nên bổ sung ezetimibe hoặc chất ức chế PCSK9 [ví dụ, evolocumab, alirocumab]. Những liệu pháp này đã được chứng minh là làm giảm các tác dụng phụ tim mạch chủ yếu kết hợp với liệu pháp statin trong các thử nghiệm lâm sàng lớn [2 Tài liệu tham khảo Rối loạn lipid máu là tăng cholesterol, triglyceride [TGs] huyết tương, hoặc cả hai, hoặc lipoprotein tỉ trọng thấp góp phần vào sự phát triển của xơ vữa động mạch. Nguyên nhân có thể là tiên... đọc thêm , 3 Tài liệu tham khảo Rối loạn lipid máu là tăng cholesterol, triglyceride [TGs] huyết tương, hoặc cả hai, hoặc lipoprotein tỉ trọng thấp góp phần vào sự phát triển của xơ vữa động mạch. Nguyên nhân có thể là tiên... đọc thêm ].
Chất gắn axit mật ngăn chặn sự hấp thu axít mật ở ruột, thúc đẩy tăng thụ thể LDL ở gan để thu nhận cholesterol tuần hoàn để tổng hợp mật. Chúng được chứng minh là làm giảm tử vong do tim mạch. Chất gắn axit mật thường được sử dụng với statin hoặc với axit nicotinic HDL thấp để làm tăng sự giảm cholesterol LDL và là thuốc được lựa chọn cho những phụ nữ đang hoặc đang có kế hoạch mang thai. Thuốc gắn axit mật an toàn, nhưng việc sử dụng chúng bị giới hạn do những tác dụng phụ bao gồm: đầy bụng, buồn nôn, chuột rút và táo bón. Chúng cũng có thể làm tăng TG, do đó việc sử dụng chúng chống chỉ định ở bệnh nhân tăng triglycerid máu. Cholestyramine, colestipol, và colesevelam [nhưng ở mức độ thấp hơn], gây trở ngại vào việc hấp thu các thuốc khác - đặc biệt là thiazides, beta-blockers, warfarin, digoxin và thyroxine - một tác dụng có thể giảm bằng cách dùng ít nhất 4 giờ trước hoặc 1 giờ sau khi dùng thuốc khác. Chất gắn axit mật nên được dùng với ăn để tăng hiệu quả.
Thuốc ức chế hấp thụ cholesterol, như ezetimibe, ức chế sự hấp thu cholesterol và phytosterol tại ruột. Ezetimibe thường làm giảm cholesterol LDL từ 15 đến 20% và làm tăng nhẹ HDL và giảm Triglycerides nhẹ. Ezetimibe có thể được sử dụng như liệu pháp đơn trị ở những bệnh nhân không dung nạp statins hoặc bổ sung statin cho bệnh nhân với liều tối đa với mức độ tăng LDL cholesterol dai dẳng. Tác dụng phụ ít gặp.
Bổ sung chế độ ăn uống mức cholesterol LDL thấp hơn bao gồm các chất bổ sung chất xơ và các bơ thực vật có sẵn thương mại và các sản phẩm khác có sterol thực vật [sitosterol campesterol] hoặc stanol. Chất bổ sung chất xơ làm giảm mức cholesterol theo nhiều cách, bao gồm giảm hấp thu và tăng bài tiết. Chất bổ sung chất xơ từ yến mạch có thể làm giảm cholesterol toàn phần lên đến 18%. Sterol và stanol thực vật làm giảm sự hấp thụ cholesterol bằng cách di chuyển cholesterol từ các micelles đường ruột và có thể làm giảm cholesterol LDL lên đến 10% mà không ảnh hưởng đến HDL hoặc TGs.
Thuốc cho tăng cholesterol máu tính chất gia đình đồng hợp tử bao gồm mipomersen và lomitapide. Mipomersen là một apo B đối mã oligonucleotide làm giảm sự tổng hợp apo B trong tế bào gan và làm giảm các mức LDL, apo B và Lp [a]. Thuốc được tiêm dưới da và có thể gây ra phản ứng tại vị trí tiêm, triệu chứng giống cúm, tăng gan nhiễm mỡ và tăng men gan. Lomitapide là một chất ức chế protein chuyển triglycerid ở microsom thể gây cản trở việc bài tiết lipoprotein giàu TG ở gan và ruột. Liều khởi đầu thấp và tăng dần mỗi 2 tuần. Bệnh nhân phải tuân theo chế độ ăn với ít hơn 20% lượng calo từ chất béo. Lomitapide có thể gây ra các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa [như tiêu chảy, gan nhiễm mỡ, tăng men gan].
Cách tiếp cận được dành riêng cho những bệnh nhân bị tăng lipid máu nặng [LDL cholesterol > 300 mg/dL [> 7,74 mmol/L]] và không có bệnh mạch máu. Việc làm giảm LDL có thể được thực hiện ở bệnh nhân LDL cholesterol > 200 mg/dL [> 5,16 mmol/L] và bệnh nhân bị bệnh mạch máu là liệu pháp chống lại liệu pháp thông thường, như xảy ra với tăng cholesterol máu tính chât gia đình. Các lựa chọn bao gồm lọc LDL huyết tương [trong đó LDL được loại bỏ bằng trao đổi huyết tương ngoài cơ thể] và, hiếm khi, bypass hồi tràng [để ngăn chặn sự hấp thụ lại axit mật] và ghép gan [cấy ghép các thụ thể LDL. Lọc LDL huyết tương là thủ thuật được lựa chọn trong hầu hết các trường hợp khi điều trị liều tối đa dung nạp không làm giảm LDL đầy đủ. Lọc huyết tương cũng là phương pháp điều trị thông thường ở những bệnh nhân có tình trạng tăng cholesterol máu tính chât gia đình, đáp ứng hạn chế điều trị bằng thuốc hoặc không đáp ứng.