Nguyên nhân gây sốt vi rút
|
Nhiều bệnh nhân dùng từ "sốt" rất mơ hồ, thường có nghĩa là họ cảm thấy quá ấm, quá lạnh, hoặc đổ mồ hôi, nhưng họ đã không thực sự đo nhiệt độ của họ. Show Triệu chứng thường chủ yếu là do bệnh gây ra tình trạng sốt, mặc dù chính sốt có thể gây ớn lạnh, đổ mồ hôi, và khó chịu và làm cho bệnh nhân cảm thấy đỏ mặt và nóng. Sinh lý bệnhTrong khoảng thời gian 24 giờ, nhiệt độ thay đổi từ mức thấp nhất vào đầu buổi sáng đến cao nhất vào cuối buổi chiều. Độ lệch tối đa khoảng 0,6° C. Nhiệt độ cơ thể được xác định bằng sự cân bằng giữa sản xuất nhiệt bởi các mô, đặc biệt là gan và cơ, và mất nhiệt ra ngoại vi. Thông thường, trung tâm điều nhiệt vùng dưới đồi duy trì nhiệt độ bên trong từ 37° đến 38° C. Sốt xuất hiện khi có hiện tượng tăng điểm đặt nhiệt, gây ra sự co thắt mạch máu và giảm máu ra ngoại vi để giảm sự mất nhiệt; đôi khi xuất hiện run rẩy để làm tăng sản xuất nhiệt. Các quá trình này tiếp tục cho đến khi nhiệt độ máu đạt tới điểm đặt nhiệt của vùng dưới đồi. Đặt lại điểm đặt nhiệt xuống thấp hơn (ví dụ với thuốc hạ sốt) bắt đầu làm mất nhiệt qua mồ hôi và giãn mạch. Khả năng sốt sẽ giảm ở một số bệnh nhân (ví dụ, nghiện rượu, người glà, trẻ còn nhỏ). Pyrogens là những chất gây sốt. Chất gây sốt ngoại sinh thường là vi khuẩn hoặc sản phẩm của chúng. Hay gặp nhất là lipopolysaccharides của vi khuẩn gram âm (thường được gọi là nội độc tố) và độc tố Staphylococcus aureus gây ra hội chứng sốc do độc tố. Sốt do chất gây sốt ngoại sinh gây ra sự giải phóng các chất gây sốt nội sinh, như interleukin-1 (IL-1), yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNF-alpha), IL-6 và các cytokine khác, sau đó kích hoạt thụ thể cytokine, hoặc các chất gây sốt ngoại sinh trực tiếp kích hoạt các thụ thể giống Toll. Sự tổng hợp Prostaglandin E2 dường như đóng một vai trò quan trọng. Hậu quả của sốtMặc dù nhiều bệnh nhân lo lắng rằng chính cơn sốt có thể gây ra nguy hại, sự gia tăng nhiệt độ trung tâm thoáng qua vừa phải (ví dụ 38-40°) gây ra bởi hầu hết các bệnh cấp tính được thích nghi tốt bởi người lớn khỏe mạnh. Tuy nhiên, sự tăng nhiệt độ quá cao (thường là > 41° C) có thể gây hại. Sự tăng cao như vậy là điển hình của tăng thân nhiệt môi trường nghiêm trọng nhưng đôi khi là kết quả từ việc tiếp xúc với các loại thuốc bất hợp pháp (như cocaine, phencyclidine), thuốc gây mê, thuốc chống loạn thần. Ở nhiệt độ này, sự biến dạng protein xảy ra, và các cytokine viêm kích hoạt dòng thác viêm được giải phóng. Kết quả là, rối loạn chức năng tế bào xảy ra, dẫn đến sự cố và cuối cùng là sự suy yếu của hầu hết các cơ quan; dòng thác đông máu cũng được kích hoạt, dẫn đến đông máu rải rác nội mạch Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) liên quan đến sinh quá nhiều bất thường thrombin và fibrin, trong máu tuần hoàn. Trong quá trình này, có sự tăng ngưng tập tiểu cầu tăng tiêu thụ các yếu... đọc thêm (DIC). Vì sốt có thể làm tăng chuyển hóa cơ sở khoảng 10 đến 12% đối với mỗi 1° C tăng trên 37° C, sốt có thể gây gánh nặng cho người có suy tim hoặc bệnh phổi trước đây. Sốt cũng có thể làm xấu đi tình trạng tâm thần ở bệnh nhân sa sút trí tuệ. Sốt ở trẻ em khỏe mạnh có thể gây ra co giật do sốt cao Co giật do sốt Co giật do sốt được chẩn đoán ở trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi bị sốt > 38° C mà không phải là do nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương và những người không có cơn co giật trước đó. Chẩn đoán... đọc thêm . Nguyên nhânNhiều bệnh rối loạn có thể gây sốt. Chúng được phân loại rộng rãi như sau:
Nguyên nhân cấp tính (tức là, thời gian ≤ 4 ngày) sốt ở người lớn thường liên quan tới nhiễm trùng. Khi bệnh nhân có sốt vì nguyên nhân không do nhiễm trùng, sốt hầu như luôn là mãn tính hoặc tái phát. Sốt cấp tính ở bệnh nhân có hội chứng viêm hoặc khối u thường liên quan tới nhiễm trùng. Ở người khỏe mạnh, một cơn sốt cấp tính thường không là triệu chứng khởi đầu của một bệnh mạn tính. Nguyên nhân nhiễm trùngThực sự tất cả các bệnh nhiễm trùng đều có sốt. Nhưng nói chung, những nguyên nhân có thể xảy ra nhất là
Hầu hết nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính và nhiễm trùng đường tiêu hoá là do virus. Nhóm bệnh nhân đặc biệt và các yếu tố ngoại lai cũng ảnh hưởng tới căn nguyên gây bệnh. Các yếu tố bệnh nhân bao gồm tình trạng sức khoẻ, tuổi tác, nghề nghiệp, và các yếu tố nguy cơ (ví dụ như nhập viện, các thủ thuật xâm lấn gần đây, đặt đường truyền tĩnh mạch hoặc ống thông tiểu, sử dụng thông khí cơ học). Yếu tố bên ngoài như phơi nhiễm với các bệnh cụ thể-ví dụ như thông qua các cá thể nhiễm bệnh, các ổ dịch địa phương, vector truyền bệnh (ví dụ như muỗi, ve), đường vào (ví dụ như thực phẩm, nước) hoặc vị trí địa lý (ví dụ như ở trong hoặc gần đây đến một vùng bệnh lưu hành). Một số nguyên nhân dường như chiếm ưu thế dựa trên các yếu tố này ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây sốt cấp tính Một số nguyên nhân gây sốt cấp tính Bảng Đánh giáHai vấn đề chung rất quan trọng trong việc đánh giá ban đầu về sốt cấp tính:
Lịch sửLịch sử của bệnh nên bao gồm cường độ và thời gian sốt và phương pháp đo nhiệt độ. Cơn sốt rét run (nghiêm trọng, rung lắc, hai hàm răng đập vào nhau- không chỉ có cảm giác lạnh) cho thấy sốt do nhiễm trùng nhưng không đặc hiệu. Đau là một đầu mối quan trọng xác định vị trí nhiễm trùng; bệnh nhân nên được hỏi về đau ở tai, đầu, cổ, răng, cổ họng, ngực, bụng, sườn, trực tràng, cơ và khớp. Các triệu chứng cục bộ khác bao gồm ngạt mũi và/hoặc chảy dịch, ho, tiêu chảy và các triệu chứng tiết niệu (tần số, mót tiểu, chứng khó tiểu). Sự có mặt của phát ban (bao gồm cả tự nhiên, vị trí, và thời điểm bắt đầu có liên quan đến các triệu chứng khác) và hạch bạch huyết có thể giúp ích. Nên xác định sự tiếp xúc với nguồn lây và chẩn đoán của họ. Khám toàn thể giúp xác định các triệu chứng của bệnh mãn tính, bao gồm cơn sốt hồi quy, đổ mồ hôi ban đêm và giảm cân. Tiền sử bệnh nên đặc biệt bao gồm những điều sau đây:
Hỏi về du lịch gần đây bao gồm địa điểm, thời gian kể từ khi trở về, địa phương (ví dụ ở nước láng giềng, chỉ ở các thành phố), tiêm chủng trước khi đi du lịch, và bất kỳ sử dụng thuốc chống sốt rét dự phòng (nếu cần). Tất cả bệnh nhân cần được hỏi về các yếu tố phơi nhiễm. Các ví dụ bao gồm thực phẩm không an toàn (ví dụ như sữa và các sản phẩm sữa không được khử trùng, thịt sống hoặc chưa nấu chín, cá, động vật có vỏ) hoặc nước, côn trùng cắn, tiếp xúc động vật, tiếp xúc với nghề nghiệp hoặc thể thao dưới nước (ví dụ như săn bắn, đi bộ đường dài, thể thao dưới nước). Cần lưu ý tới lịch sử tiêm vắc xin, đặc biệt là chống lại viêm gan A và B và chống lại các sinh vật gây viêm màng não, cúm, hoặc nhiễm khuẩn phế cầu. Lịch sử dùng thuốc nên bao gồm các câu hỏi cụ thể về các vấn đề sau:
Khám thực thểBắt đầu với xác định triệu chứng sốt. Sốt được chẩn đoán chính xác nhất bằng cách đo nhiệt độ trực tràng. Nhiệt độ miệng thường thấp hơn khoảng 0,6° C và có thể thậm chí còn thấp hơn vì nhiều lý do, như gần đây uống đồ uống lạnh, thở miệng, tăng thông khí và thời gian đo không đủ (cần đến vài phút với nhiệt kế thủy ngân). Đo nhiệt độ màng nhĩ bằng cảm biến hồng ngoại ít chính xác hơn nhiệt độ trực tràng. Theo dõi nhiệt độ ngoài da bằng các tinh thể nhạy cảm với nhiệt kết hợp vào dải nhựa đặt trên trán là không nhạy cảm để phát hiện độ cao của nhiệt độ trung tâm. Các dấu hiệu quan trọng khác được xét đến như có hiện tượng thở nhanh, nhịp tim nhanh hoặc hạ huyết áp. Đối với bệnh nhân có triệu chứng cục bộ, quá trình khám được thảo luận ở những nơi khác trong Cẩm nang. Đối với bệnh nhân sốt mà không có triệu chứng khu trú, cần phải kiểm tra toàn diện vì các đầu mối chẩn đoán có thể ở bất kỳ hệ thống cơ quan nào. Triệu chứng chung bao gồm yếu mệt, thờ ơ, lẫn lộn, suy kiệt. Các tổn thương ban trên da cần chú ý, đặc biệt là chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết và bất kỳ tổn thương ban đỏ hoặc phồng rộp gợi ý viêm mô mềm. Kiểm tra hạch tại cổ, nách, mặt trong cánh tay và bẹn. Ở bệnh nhân nằm viện, cần chú ý đến bất kỳ loại ống thông tĩnh mạch, ống thông dạ dày, ống thông tiểu và các ống hoặc đường khác được đưa vào cơ thể. Nếu bệnh nhân đã được phẫu thuật gần đây, các vị trí phẫu thuật cần được kiểm tra kỹ lưỡng. Kiểm tra đầu và cổ, cần thực hiện những điều sau:
Phổi nghe thấy ran nổ hoặc dấu hiệu của sự đông đặc, và nghe tim có tiếng thổi (gợi ý viêm nội tâm mạc). Khám bụng bằng sờ thấy gan lách to và mềm (gợi ý nhiễm trùng). Gõ vùng hông lưng phía trên thận tăng nhạy cảm (gợi ý viêm thận- bể thận). Khám phụ khoa được thực hiện ở phụ nữ để kiểm tra sự chuyển động cổ tử cung hoặc tử cung tăng nhạy cảm; khám ở bộ phận sinh dục được thực hiện ở nam giới để kiểm tra dịch niệu đạo và sưng khu trú. Trực tràng tăng nhạy cảm và sưng, cho thấy áp xe quanh trực tràng (có thể là khó thấy trong bệnh nhân suy giảm miễn dịch). Kiểm tra tất cả các khớp về sưng tấy, ban đỏ và tăng cảm giác (gợi ý một bệnh nhiễm trùng khớp hoặc thấp khớp). Bàn tay và chân được kiểm tra các dấu hiệu viêm nội tâm mạc, bao gồm chấm mảnh xuất huyết dưới móng tay, nốt đỏ và đau dưới da ở đầu ngón (các nốt Osler) và các chấm xuất huyết không đau trên lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân (tổn thương Janeway). Tăng nhạy cảm vùng cột sống khi gõ. Khám thần kinh Giới thiệu về khám thần kinh Khám thần kinh bắt đầu bằng sự quan sát cẩn thận bệnh nhân ngay khi họ bước vào phòng khám và trong suốt quá trình thăm khám. Bệnh nhân nên được hỗ trợ càng ít càng tốt để những khiếm khuyết... đọc thêm được thực hiện để phát hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú. Chú ý quan trọngNhững phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Giải thích các dấu hiệuMức độ sốt thường không dự đoán khả năng hoặc nguyên nhân gây nhiễm trùng. Sốt, từng được coi là đáng kể, hiếm khi hữu ích với ngoại lệ của tertian và quartan sốt rét Bệnh sốt rét Sốt rét là bệnh nhiễm trùng do các loài Plasmodium gây ra. Triệu chứng và dấu hiệu bao gồm sốt (chu kỳ), ớn lạnh, đổ mồ hôi, thiếu máu tán huyết, và lách to. Chẩn đoán bằng cách tìm Plasmodium... đọc thêm . Khả năng bị bệnh nặng được xem xét. Nếu nghi ngờ mắc bệnh nghiêm trọng, cần phải tiến hành xét nghiệm ngay và tích cực và thường phải nhập viện. Các dấu hiệu cảnh báo gợi ý một chứng rối loạn nghiêm trọng như sau:
Suy giảm miễn dịch, do rối loạn hay sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hay có gợi ý khi thăm khám (ví dụ như giảm cân, nhiễm nấm candida) cũng là mối quan tâm, cũng như các bệnh mạn tính khác, sử dụng thuốc tiêm và tiếng thổi ở tim. Người cao tuổi, đặc biệt là những người trong nhà dưỡng lão, đặc biệt có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng ( xem Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Sốt Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Sốt Sốt là tăng thân nhiệt (> 37,8°C ở miệng hoặc > 38,2°C trực tràng) hoặc cao hơn so với giá trị bình thường hàng ngày được biết đến của một người. Sốt xảy ra khi vùng điều nhiệt (nằm ở vùng dưới... đọc thêm ). Các tổn thương khu trú được xác định bởi tiền sử hoặc khám sức khoẻ nên được đánh giá và giải thích (xem ở nơi khác trong. (Cẩm nang). Những phát hiện gợi ý khác bao gồm hạch lan toả và phát ban. Bệnh lý hạch lan toả có thể xảy ra ở trẻ lớn hơn và những người trẻ tuổi có bệnh tăng bạch cầu đơn nhân Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do siêu vi khuẩn Epstein-Barr (EBV, herpesvirus type 4) và có đặc điểm là mệt mỏi, sốt, viêm họng, và hạch to. Mệt mỏi có thể kéo dài hàng tuần hoặc hàng tháng... đọc thêm Nguyên nhân nhiễm trùng hoặc do thuốc có thể sốt và nổi ban. Chấm hoặc nốt xuất huyết là mối liên quan đặc biệt; nó gợi ý có thể là bệnh viêm màng não Bệnh Meningococcal Meningococci (Neisseria meningitidis) là những cầu khuẩn gram âm gây viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết. Các triệu chứng, thường là nặng, bao gồm đau đầu, buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng... đọc thêm Nếu không có chỉ điểm khu trú, những người khỏe mạnh bị sốt cấp tính và chỉ những dấu hiệu không đặc hiệu (ví dụ, khó chịu, đau toàn thân) có thể có một bệnh do virus tự giới hạn, trừ khi có tiền sử tiếp xúc với đối tượng nhiễm bệnh (bao gồm quan hệ tình dục không an toàn gần đây) hoặc đi tới khu vực có dịch (bao gồm cả đi du lịch). Bệnh nhân có dấu hiệu bất thường tiềm ẩn có nhiều khả năng bị nhiễm khuẩn sâu hoặc nhiễm ký sinh trùng. Người tiêm chích ma túy và bệnh nhân có van tim nhân tạo có thể bị viêm nội tâm mạc. Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mắc phải có thể nhiễm một số vi sinh vật nhất định ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây sốt cấp tính Một số nguyên nhân gây sốt cấp tính Sốt do thuốc (có hoặc không có phát ban) là một chẩn đoán loại trừ, thường cần thử ngừng thuốc. Một khó khăn là nếu thuốc kháng sinh là nguyên nhân, bệnh đang được điều trị cũng có thể gây sốt. Đôi khi thấy là sốt và phát ban bắt đầu sau khi cải thiện lâm sàng nhiễm trùng ban đầu và không làm trầm trọng thêm hoặc xuất hiện lại các triệu chứng ban đầu (ví dụ như ở bệnh nhân đang điều trị viêm phổi, sốt xuất hiện lại mà không ho, khó thở, hoặc thiếu oxy huyết). Xét nghiệmXét nghiệm phụ thuộc vào những dấu hiệu khu trú. Nếu có dấu hiệu khu trú xét nghiệm được hướng dẫn bởi nghi ngờ lâm sàng và phát hiện (xem thêm ở Cẩm nang), như sau:
Nếu không tìm được tổn thương khu trú ở những bệnh nhân khỏe mạnh khác và không nghi ngờ biến chứng bệnh nặng, bệnh nhân thường có thể được theo dõi ở nhà mà không cần xét nghiệm. Trong phần lớn, các triệu chứng giải quyết nhanh chóng; một số có triệu chứng nặng lên hoặc biểu hiện triệu chứng khu trú cần được đánh giá lại và xét nghiệm. Nếu nghi ngờ bệnh nặng ở bệnh nhân không có tổn thương khú trú thì cần phải xét nghiệm. Bệnh nhân có kết quả nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết đòi hỏi phải nuôi cấy (nước tiểu và máu), chụp X-quang ngực và đánh giá các bất thường về chuyển hoá bằng đo lượng chất điện giải, glucose, BUN, creatinine, lactate, và men gan. Công thức máu thường được thực hiện, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng là thấp. Tuy nhiên, số lượng bạch cầu là quan trọng theo thời gian đối với những bệnh nhân có thể bị ức chế miễn dịch (nghĩa là số lượng WBC thấp có thể liên quan đến tiên lượng xấu). Bệnh nhân có suy giảm miễn dịch có thể cần phải được kiểm tra ngay cả khi họ không có dấu hiệu khu trú và không thấy có biểu hiện bệnh nặng. Do nguy cơ và hậu quả nặng nề của viêm nội tâm mạc, người tiêm chích ma túy thường được đưa vào bệnh viện để nuôi cấy máu và siêu âm tim nhiều lần. Bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch cần CBC; nếu có giảm bạch cầu trung tính, tiến hành xét nghiệm và chụp X-quang phổi cũng như cấy máu, đờm, nước tiểu, phân và bất kỳ tổn thương da đáng ngờ nào. Vì nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng huyết là những nguyên nhân thường xuyên gây sốt ở bệnh nhân giảm bạch cầu, nên dùng kháng sinh IV phổ rộng theo kinh nghiệm ngay lập tức, không cần đợi kết quả nuôi cấy. Sốt ở người cao tuổi thường đòi hỏi phải xét nghiệm ( xem Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Sốt Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Sốt Sốt là tăng thân nhiệt (> 37,8°C ở miệng hoặc > 38,2°C trực tràng) hoặc cao hơn so với giá trị bình thường hàng ngày được biết đến của một người. Sốt xảy ra khi vùng điều nhiệt (nằm ở vùng dưới... đọc thêm ). Điều trịCác nguyên nhân gây sốt đặc hiệu được điều trị bằng chống nhiễm khuẩn; liệu pháp chống nhiễm khuẩn cần thiết khi nghi ngờ nhiễm trùng nặng. Sử dụng thuốc hạ sốt vẫn gây tranh cãi khi sốt do nhiễm trùng. Bằng chứng thực nghiệm, nhưng không phải các nghiên cứu lâm sàng, cho thấy sốt làm tăng khả năng phòng vệ cho vật chủ. Sốt nên được điều trị ở một số bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt, bao gồm người lớn bị suy tim hay phổi hoặc với chứng sa sút trí tuệ. Thuốc ức chế cyclooxygenase của não có hiệu quả làm giảm sốt:
Liều acetaminophen hàng ngày không được vượt quá 4g để tránh độc; bệnh nhân nên được cảnh báo không đồng thời dùng các thuốc chữa cúm không chứa hoặc có chứa chất acetaminophen. Các NSAIDs khác (ví dụ, aspirin, naproxen) cũng có hiệu quả hạ sốt. Salicylates không nên dùng để điều trị sốt ở trẻ mắc bệnh do virut vì sử dụng có liên quan đến hội chứng Reye. Nếu nhiệt độ là ≥ 41° C, nên phối hợp các biện pháp làm mát khác (ví dụ, làm mát với nước ấm, chăn lạnh). Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: SốtỞ những người già, nhiễm trùng ít gây sốt, và thậm chí khi bị nhiễm trùng, nhiệt độ có thể thấp hơn so với tiêu chuẩn của sốt. Tương tự, các triệu chứng viêm khác, như đau vùng đầu, có thể ít nổi bật. Thông thường, thay đổi trạng thái tinh thần hoặc sự suy giảm trong hoạt động hàng ngày có thể là các biểu hiện ban đầu khác của viêm phổi Tổng quan về Viêm phổi Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính của phổi do nhiễm trùng. Chẩn đoán ban đầu thường dựa trên chụp X quang phổi và các dấu hiệu lâm sàng. Nguyên nhân, triệu chứng, điều trị, các biện pháp... đọc thêm hoặc nhiễm trùng tiết niệu Tổng quan về nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs) có thể được chia thành nhiễm trùng đường tiết niệu cao, bao gồm thận ( viêm thận bể thận), và nhiễm trùng đường tiết niệu thấp, có liên quan đến bàng quang... đọc thêm . Mặc dù các biểu hiện bệnh tật ít nghiêm trọng hơn, nhưng những người cao tuổi sốt cao có nhiều khả năng bị bệnh vi khuẩn nghiêm trọng hơn những người trẻ tuổi sốt. Giống như ở người trẻ, nguyên nhân thường là nhiễm trùng hô hấp hoặc nhiễm trùng tiết niệu, nhưng ở người cao tuổi, nhiễm trùng da và mô mềm là nguyên nhân hàng đầu. Các dấu hiệu được đánh giá như đối với bệnh nhân trẻ tuổi. Nhưng khác với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn, bệnh nhân cao tuổi có thể cần phải xét nghiệm nước tiểu, nuôi cấy nước tiểu và chụp X-quang ngực. Cần phải nuôi cấy máu để loại trừ nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết là sự hiện diện của vi khuẩn trong máu. Nó có thể xảy ra tự phát trong một số trường hợp nhiễm trùng khi sử dụng ống thông tiểu hoặc tĩnh mạch, hoặc sau khi nhổ răng, viêm... đọc thêm ; nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết hoặc bất thường dấu hiệu sống, bệnh nhân cần phải nhập viện. Những điểm chính
|
