Bảo hiểm trái tuyến được bao nhiêu phần trăm năm 2024

Hiện không định nghĩa cụ thể thế nào là khám chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên, có thể hiểu đi khám chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến sau đây:

1. Đến khám chữa bệnh tại đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu đã đăng ký trên thẻ bảo hiểm y tế
2. Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.
3. Người bệnh đang trong tình trạng cấp cứu khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế trên cả nước.
4. Người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.
5. Người bệnh đang trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; học tập trung, tạm trú tại địa phương khác đi khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
6. Khám lại theo giấy hẹn mà trước đó đã được chuyển tuyến theo đúng quy định.
7. Người bệnh phải điều trị ngay sau khi đã hiến bộ phận cơ thể bản thân.
8. Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Ngoài các trường hợp nêu trên, người bệnh đều bị coi là đi khám chữa bệnh trái tuyến. Thông thường người bệnh phải đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì mới có cơ hội để thanh toán 100% bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, trong 06 trường hợp sau đây dù người bệnh khám trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế 100% mức hưởng:

1. Người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh như trường hợp đúng tuyến, tương ứng với đó người bệnh đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng điều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế là 100%, 95% và 80%.
2. Người bệnh đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến với mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí.
3. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo sinh sống tại vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia bảo hiểm y tế thì khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
4. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia bảo hiểm y tế thì khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia bảo hiểm y tế thì khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
6. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế.

Trong các trường hợp khám điều trị trái tuyến còn lại, người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán mức hưởng như sau:

Đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí.

Trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương, quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí khám. Còn khi điều trị nội trú, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến. Theo đó, người có thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng 100%, 95% hoặc 80% sẽ được thanh toán tương ứng 40%, 38% hoặc 32% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.

Trên đây là toàn bộ nội dung về các trường hợp khám chữa bệnh trái truyến được hưởng bảo hiểm y tế 100%.

Căn cứ theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014), trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng như sau

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Lưu ý: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế năm 2024

Cụ thể tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:

- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả bao gồm:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế

Theo Điều 14 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) quy định tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng BHYT như sau:

- Đối với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương tháng theo ngạch bậc, cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có).

- Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người sử dụng lao động thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương, tiền công tháng được ghi trong hợp đồng lao động.

- Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng.

- Đối với các đối tượng khác thì căn cứ để đóng bảo hiểm y tế là mức lương cơ sở.

- Mức tiền lương tháng tối đa để tính số tiền đóng bảo hiểm y tế là 20 lần mức lương cơ sở.

Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

Đi sinh trái tuyến được giảm bao nhiêu phần trăm?

Sinh mổ trái tuyến: Hưởng 40% chi phí điều trị trong phạm vi được hưởng của thẻ BHYT đối với bệnh viện tuyến trung ương; hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng của thẻ BHYT.

Bảo hiểm công an nhân dân được hưởng bao nhiêu phần trăm?

- Các chiến sĩ công an nhân dân tham gia bảo hiểm y tế được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí và hưởng đúng tuyến lên đến 100%, không bị giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo Điều 11, Nghị định 70/2015/NĐ-CP.

Bảo hiểm vượt tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

Khám vượt tuyến, nhất là khi điều trị nội trú, được bảo hiểm y tế chi trả theo mức từ 40% đến 100%, tùy đối tượng và trường hợp.

Nằm viện bao nhiêu ngày thì được hưởng bảo hiểm y tế?

Căn cứ theo Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đã đóng BHYT đủ 05 năm liên tục và có “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.