Sổ theo dõi tác dụng phụ của thuốc

Một biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình điều trị có thể xuất phát từ tiến triển bệnh lý của bệnh nhân hoặc do thuốc gây ra và việc phân định rõ do nguyên nhân nào nhiều khi rất khó khăn. Nếu bệnh nhân đã dùng thuốc thì bất kỳ biến cố nào xảy ra cũng nên được xem xét đến khả năng có phải là do thuốc gây ra hay không. Các cán bộ y tế có thể xem xét những nội dung sau khi nghi ngờ một biến cố là phản ứng có hại của thuốc:

• Mô tả lại phản ứng một cách rõ ràng
  • Tìm hiểu tiền sử bệnh nhân để loại trừ tất cả những nguyên nhân có thể giải thích cho biến cố đó như các bệnh mắc kèm, thức ăn và các thuốc dùng đồng thời có khả năng gây ra tương tác thuốc
  • Chú ý đến mối quan hệ thời gian giữa thời điểm xảy ra biến cố với thời điểm sử dụng thuốc. Một số phản ứng có thể xảy ra ngay lập tức sau khi sử dụng thuốc, trong khi cũng có những phản ứng diễn biến chậm hơn và sau một thời gian mới xuất hiện
  • Thăm khám bệnh nhân thường xuyên và tiến hành các xét nghiệm liên quan. Kết quả xét nghiệm rất hữu ích trong việc phát hiện sớm các phản ứng cận lâm sàng và có thể được sử dụng để đo lường mức độ nghiêm trọng cũng như theo dõi giám sát bệnh nhân
• Ngừng thuốc và sử dụng lại thuốc
  • Tình trạng bệnh nhân được cải thiện khi ngừng thuốc là một dấu hiệu có tính gợi cao cho việc quy kết tác ADR có phải do thuốc hay không. Tương tự như vậy, phản ứng xuất hiện trở lại khi dùng lại thuốc cũng là một tiêu chí đánh giá quan trọng. Tuy nhiên, chỉ nên sử dụng lại thuốc khi không có thuốc thay thế hoặc khi lợi ích của thuốc vượt trội hơn so với nguy cơ mà thuốc mang lại
• Xem lại tác dụng dược lý của thuốc
  • và kiểm tra xem liệu phản ứng xảy ra đã được liệt kê ở các tài liệu tra cứu về thuốc hay chưa [tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, bản tóm tắt đặc tính sản phẩm trong hồ sơ đăng ký thuốc, các tài liệu tham khảo tin cậy khác]. Nếu phản ứng chưa được biết đến và không giải thích được bằng cơ chế tác dụng dược lý thì nên lưu ý trong quá trình theo dõi, xử lý và báo cáo

2. Cách báo cáo một trường hợp nghi ngờ là phản ứng có hại của thuốc

• Đảm bảo việc phân phối mẫu báo cáo phản ứng có hại của thuốc kèm theo bản hướng dẫn báo cáo trong các khoa phòng của cơ sở điều trị
  • Cục Quản lý Khám chữa bệnh phối hợp với Trung tâm DI & ADR Quốc gia và Hội đồng thuốc và điều trị của các bệnh viện trong việc phân phối mẫu báo cáo này tới các khoa phòng của các cơ sở điều trị
  • Khi cần, cán bộ y tế có thể liên hệ với khoa Dược, phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện, hoặc trực tiếp gửi yêu cầu tới Trung tâm DI & ADR Quốc gia để lấy mẫu báo cáo. Các cán bộ y tế cũng có thể tham gia báo cáo trực tuyến bằng cách truy cập vào cổng thông tin điện tử của trung tâm tại địa chỉ //canhgiacduoc.org.vn
• Ai là người nên báo cáo về phản ứng có hại của thuốc?
  

  Tất cả các cán bộ y tế, bao gồm:

  • Bác sĩ, Nha sĩ
  • Dược sĩ
  • Y tá, điều dưỡng, nữ hộ sinh
  • Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác
  Mọi thông tin về bệnh nhân và người báo cáo đều được bảo mật
• Báo cáo những gì?
  Nên báo cáo tất cả các biến cố nghi ngờ là phản ứng có hại gây ra bởi:
  • Thuốc và các chế phẩm sinh học
  • Vắc xin
  • Thuốc cổ truyền và thuốc có nguồn gốc dược liệu
  • Thực phẩm chức năng [có thuộc quyền quản lý của bệnh viện?]
  Đặc biệt nên chú trọng báo cáo các phản ứng có hại
  • Của thuốc mới
  • Nghiêm trọng
  • Chưa từng được biết đến với thuốc đó

  Ngoài ra, khuyến khích các cán bộ y tế báo cáo các vấn đề về chất lượng thuốc và những sai sót trong sử dụng thuốc.

• Khi nào nên báo cáo?
  • Nên báo cáo sớm nhất có thể sau khi xảy ra phản ứng và ngay cả khi thông tin thu được chưa đầy đủ. Báo cáo trong khi bệnh nhân vẫn còn nằm viện sẽ tạo điều kiện thuận lợi hơn để khai thác đủ thông tin và tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng nếu cần thiết
  • Trường hợp yêu cầu báo cáo khẩn [có nên yêu cầu báo cáo khẩn đối với bệnh viện, hiện tại mới chỉ có yêu cầu báo cáo khẩn đối với các công ty dược như sau:
    • Phạm vi:
      • Các phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra trên lãnh thổ Việt Nam
      • Các phản ứng có hại không định trước xảy ra trên lãnh thổ Việt Nam
    • Thời hạn báo cáo khẩn: Đơn vị phải báo cáo trong vòng 15 ngày làm việc kể từ khi đơn vị nhận được thông tin về phản ứng có hại.]
• Hoàn thành mẫu báo cáo phản ứng có hại của thuốc như thế nào?
  • Nguyên tắc chung
    • Các cán bộ y tế nên hoàn thành mẫu báo cáo với tối đa thông tin có được
    • Mỗi bệnh nhân cần được báo cáo bằng một bản báo cáo riêng
    • Hạn chế sử dụng các từ viết tắt
  • Xin hãy điền tối đa thông tin có được trên mẫu báo cáo ADR [phụ lục….] theo những nội dung cơ bản sau
    • Nơi báo cáo
    • Ghi tên cơ sở điều trị hay nơi phát hiện phản ứng
• Gửi báo cáo ADR đến đâu?
  

  Xin hãy gửi báo cáo về Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc theo các địa chỉ sau:

  • Thư: Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc Trường Đại học Dược Hà Nội:

    13-15 Lê Thánh Tông, Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội

  • Fax:04.3.9335642
  • Điện thoại: 04.3.9335618
  • Website: //canhgiacduoc.org.vn
  • Email:

  Anh/chị có thể lấy mẫu báo cáo này tại khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện hoặc tải từ trang web //canhgiacduoc.org.vn. Nếu có bất kỳ thắc mắc nào, anh/chị có thể liên hệ với Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc theo số điện thoại 043 933 5618 hoặc theo địa chỉ email .

 I. Định nghĩa các thuật ngữ liên quan đến Cảnh giác Dược

1. Phản ứng có hại của thuốc [Adverse Drug Reaction - ADR]

Chương trình giám sát thuốc của tổ chức y tế thế giới đưa ra một định nghĩa về phản ứng có hại của thuốc như sau [WHO, 1972]:

“ Phản ứng có hại của thuốc là phản ứng độc hại, không được định trước, xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hay chữa bệnh hoặc nhằm thay đổi một chức năng sinh lý. Định nghĩa này không bao gồm các trường hợp thất bại trị liệu, quá liều, lạm dụng thuốc, không tuân thủ và sai sót trong trị liệu ”

Phản ứng có hại của thuốc có thể dự đoán được [nghĩa là có thể kiểm soát, có thể tránh được hoặc không] hoặc không thể dự đoán được; nó có thể xảy ra thường xuyên hoặc không thường xuyên đối với một thuốc hay nhiều thuốc mà hậu quả của nó có thể nghiêm trọng hoặc không nghiêm trọng. Việc phát hiện nhanh những phản ứng có hại phụ thuộc vào thời gian xử trí và công tác tổ chức hệ thống Cảnh giác Dược.

2. Biến cố bất lợi [Adverse Event - AE]

AE là bất kỳ một biến cố nào xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc nhưng không nhất thiết do phác đồ điều trị bằng thuốc gây ra, đồng nghĩa có thể không có mối liên hệ nhân quả giữa thuốc và biến cố. Như vậy biến cố bất lợi bao gồm những ảnh hưởng do thuốc gây ra [ADR] và do cách dùng thuốc [giảm liều, quá liều, ngừng điều trị ... ]

3. Tác dụng phụ [TDP]

Là tác dụng không định trước của một chế phẩm thuốc xảy ra ở liều thường dùng ở người và liên quan đến đặc tính dược lý của thuốc. Như đã biết, tác dụng kháng cholinergic của các thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể gây ra các tác dụng phụ như khô miệng, táo bón, bí tiểu tiện. Tuy nhiên, tác dụng phụ không hoàn toàn có hại mà trong một số trường hợp có thể có lợi và trở thành tác dụng điều trị chính. Giả sử một bệnh nhân bị trầm cảm và hội chứng ruột kích thích gây tiêu chảy. Lúc này, việc sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng sẽ có lợi ích với tác dụng kháng cholinergic của thuốc ngoài tác dụng chống trầm cảm.

II. Phân loại ADR

1. Phân loại theo mức độ nặng

Mức độ nặng để lượng giá các triệu chứng và có tính chủ quan, thay đổi tuỳ đối tượng. Theo Tangrea et al [1991], có 3 loại:

-  Nhẹ: Gây ảnh hưởng ít, giảm khi điều trị triệu chứng.

-  Trung bình: Gây khó chịu, ảnh hưởng đến sinh hoạt, chỉ thuyên giảm một phần khi điều trị triệu chứng.

-  Nặng: Ngăn cản sinh hoạt, không giảm khi điều trị triệu chứng.

Hoặc một cách phân loại khác theo ECDEU [The Early Clinical Drug Evaluation Program]:

-  Nhẹ: Triệu chứng xảy ra không làm thay đổi chức năng sống bình thường của bệnh nhân.

-  Trung bình:Triệu chứng ảnh hưởng đến chức năng sống nhưng không nguy hiểm.

-  Nặng: Triệu chứng gây nguy hiểm đến tính mạng, làm ảnh hưởng nghiêm trọng chức năng sống hoặc làm mất hết năng lực. [Assenzo and Sho, 1982].

Nhìn chung, cách phân loại theo mức độ nặng thường dựa vào khả năng cần phải có sự thay đổi trong dùng thuốc và mức độ ADR cần phải xử trí.

Bảng 1. Phân loại ADR theo mức độ

Biến cố bất lợi nghiêm trọng của thuốc [serious adverse event - SAE]: là các biến cố có hại dẫn đến một trong những hậu quả

-        Tử vong.

-        Đe dọa tính mạng.

-        Phải nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện.

-        Để lại di chứng nặng nề hoặc vĩnh viễn.

-        Gây dị tật bấm sinh ở thai nhi.

-        Các hậuquả tương tự khác.

2.         Phân loại theo thời gian khởi phát

Thời gian khởi phát được tính từ khi dùng thuốc lần cuối cho đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên [Hoigne et al, 1990]

-        Cấp                  : 0-60 phút [chiếm 4,3%].

-        Bán cấp           : 1- 24 giờ [86,5%].

-        Muộn               : 1 ngày – nhiều tuần [3,5%].

3.         Phân loại theo tần suất xảy ra ADR

Bảng 2. Phân loại theo tần suất xảy ra ADR

4. Phân loại ADR theo tác dụng dược lý [Rawlins & Thompson 1977]

Năm 1977, Rawlins và Thompson đề nghị cách phân loại ADR thành loại A và loại B, và sau đó để dễ nhớ hơn, xếp thành loại A [Augmented – Quá mức] và loại B [Bizarre – Lạ thường] [1981]

Loại A [augmented – Quá mức]

Các phản ứng loại A bao gồm những đáp ứng bình thường và gia tăng phản ứng không mong muốn với thuốc, chiếm khoảng 75% các phản ứng có hại. Ví dụ, digoxin làm chậm nhịp tim phụ thuộc liều, nhưng tác dụng này trở thành một phản ứng có hại nếu nhịp tim quá chậm.

Các phản ứng loại A bao gồm đáp ứng dược lý tăng thêm quá mức tại vị trí tác dụng [như tác dụng hạ đường huyết quá mức của sulfonylurea], tác dụng dược lý mong muốn xảy ra tại một vị trí tác động khác [như đau đầu do giãn mạch não khi dùng nitroglycerin], và tác dụng dược lý thứ phát [như tác dụng hạ huyết áp tư thế đứng do phenothiazin].

Các phản ứng này thường phụ thuộc liều, dự đoán được và thường phát hiện được trước khi thuốc ra thị trường. Tuy nhiên, có một số tác dụng xảy ra muộn như tác dụng gây ung thư hoặc tác dụng có hại trên hệ sinh sản. Ví dụ ung thư âm đạo ở con gái có mẹ dùng diethylstilbestrol [DES] trong thai kỳ.

Loại B [bizzare – Lạ thường]

Các phản ứng loại B không liên quan đến tác dụng dược lý đã biết của thuốc, thường do cơ chế miễn dịch hoặc di truyền. Phản ứng loại B thường không liên quan đến liều, có thể xảy ra ở liều rất thấp. Mặc dù hiếm, nhưng khi xảy ra thường  đột ngột, gây bệnh nặng hoặc tử vong. Ví dụ, phản ứng miễn dịch như shock phản vệ với penicilin, thiếu máu bất sản với cloramphenicol hay tăng thân nhiệt ác tính với thuốc gây mê. Với tính chất như vậy, các phản ứng loại B thường dẫn đến việc thuốc bị rút khỏi thị trường.

Bảng 3. Điểm khác biệt chính giữa phản ứng loại A và loại B

Mặc dù cách phân loại như trên đơn giản, một số phản ứng có hại không thể xếp vào một trong hai loại vừa nêu. Các phân loại khác sau đó được đề nghị thêm, gồm loại C [chronic – mạn tính], là phản ứng chỉ xảy ra sau một thời gian điều trị lâu dài, liên quan đến liều lượng và thời gian và loại D [delayed – chậm], là phản ứng xuất hiện sau khi đã ngừng điều trị trong một thời gian. Loại cuối là loại E [end of use – ngừng sử dụng], liên quan đến việc ngừng thuốc đột ngột [Aronson 1992]. Mặc dù cách phân loại này mở rộng hơn, nhưng lại phụ thuộc vào các đặc điểm về cơ chế và thời gian. Trong một số tài liệu khác, người ta thêm vào loại F [Failure of efficacy] – Mất hiệu lực. Đây là phản ứng xảy ra do hiệu lực của thuốc, hoặc có thể do thuốc giả hoặc thuốc kém chất lượng. Ví dụ như: sự đề kháng kháng sinh; thuốc điều trị hạ áp không kiểm soát được huyết áp… Các phân loại này được đề cập trong bảng 4.

Bảng 4. Phân loại theo tính chất dược lý mở rộng

Hiện nay, còn thêm một loại thứ 7 là loại G [genetic/genomic] liên quan đến di truyền [Aronson, 2002].