Toan chuyển hóa là một rối loạn toan kiềm thường gặp nhưng ít khi nặng. Hầu hết nguyên nhân toan chuyển hóa có thể xác định được qua bệnh sử và cận lâm sàng. Điều trị tốt nhất là xử trí nguyên nhân. Hầu hết các biện pháp điều trị triệu chứng chưa được kiểm chứng hiệu quả một cách thuyết phục.
Bệnh lý ở hệ thần kinh trung ương [u não, viêm não – màng não] hoặc bất ổn về tinh thần : tình trạng đau đớn, vật vã, khóc lóc , lo lắng…
Giảm oxy máu: sống vùng cao, thiếu máu nặng. - Có thai.
Cường giáp, xơ gan.
Thuốc: salicylate, cathecholamin, progesteron.
Các bệnh phổi: viêm phổi, các tổn thương phổi gây ra mất tương xứng thống khí và tưới máu, tình trạng shunt phổi.
Điều chỉnh quá nhanh nhiễm toan chuyển hoá mạn tính cũng có thể dẫn đến nhiễm kiềm hô hấp vì nhiễm toan hệ thần kinh được điều chỉnh chậm và lâu hơn, liên tục gây ra tăng thông khí.
TRIỆU CHỨNG
Chóng mặt, rối loạn cảm giác.
Tetani, ngất, co giật.
Rối loạn nhịp tim.
CHẨN ĐOÁN
Bằng đo các chất khí trong máu có tăng pH và giảm CO2, nên xác định xem có bù ở thận không, nếu không thì đó là bệnh phối hợp.
Bicarbonat huyết thanh không xuống dưới 15 mEq/l, trừ phi có nhiễm toan chuyển hoá kèm theo.
XỬ TRÍ
Điều trị trực tiếp bệnh chính.
Điều trị cấp cứu thường không cần thiết trừ phi pH > 7,50.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Vũ Văn Đính. [2003], “Thăng bằng toan kiềm trong cơ thể”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản y học, Tr 35-41.
Vũ Văn Đính. [2003], “Toan chuyển hóa”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản y học, Tr 41-43.
Bongard F.S. [2013], “Acid – base homeostasis and disorder”, Current Diagnosis and Treatment Critical care, Pp. 56-70
Chawia N., Koch M.J. [2012],“Metabolic acid –base disorders”,The Washington
Manual of Critical Care [Editors: Kollef M. and Isakow W.], Lippincott Williams & Wilkins. [Bản dịch tiếng Việt: “Các rối loạn toan – kiềm”, Hồi sức cấp cứu - Tiếp cận theo các phác đồ, Nxb Khoa học kỹ thuật, Hà Nội, 2012].
Type II [proximal]: do tái hấp thu HCO-3 không đầy đủ chỉ điều trị khi HCO-3 18mEq/l không cần cho bicarbonate do thận còn khả năng làm acid hóa nước tiểu, thêm kalium do K+ trong máu giảm trầm trọng. Hạn chế muối và phối hợp thêm Hydrochlorothiazide.
Toan huyết lactic type A: oxy đến mô không đầy đủ: shock nhiễm trùng, shock tim, shock giảm thể tích.
Toan huyết lactic type B: giảm oxy đến mô và không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng trong đái tháo đường, động kinh cơn lớn, ngộ độc thuốc [salicylate, ethanol, methanol,ethylene glycol].
Chẩn đoán: khi pH giảm [giảm co bóp cơ tim, giảm huyết ap, giảm đáp ứng với thuốc vận mạch [bù từ phổi, thở nhanh sâu để tăng thải CO2].
Lâm sàng:
Thở nhanh sâu.
Tim nhanh.
Huyết áp tụt.
Rối loạn ý thức.
Cận lâm sàng:
HCO3- giảm, pH giảm, PaCO2 giảm.
PCO2 bù trừ =1,5 x HCO3- + 8 + 2.
Điều trị:
Điều trị nguyên nhân.
Cung cấp bicarbonat:
HCO3- thiếu = [HCO3- mong muốn- HCO3- đo được] x 0,4 x P/kg cơ thể
Sodium bicarbonate 50-100mEq dưới dạng ưu trương tiêm mạch >30-60 phút hoặc trong các dịch truyền đẳng trương.
Điều chỉnh sao cho pH = 7,2 sau đó sự sản xuất bicarbonate nội sinh sẽ xảy ra khi nguyên nhân toan huyết được bù trừ.
Dùng Insulin điều trị tăng đường huyết trong toan huyết do tăng ceton máu hoặc do toan huyết lactic.
Nguyên nhân: nhiễm trùng, tiểu đường.
Điều chỉnh rối loạn nước, điên giải.
Thẩm phân [dialysis].
Toan huyết biến dưỡng cấp tính:
Xảy ra ở bệnh nhân choáng, ngưng tim.
Dạng thở Kussmaul [nhanh và sâu].
pH7,2.
Phân biệt dựa vào bù chuyển hóa; đệm cacbon dioxit ban đầu không hiệu quả, nhưng sau 3 đến 5 ngày thận tăng tái hấp thu bicacbonat đáng kể.
Triệu chứng và Dấu hiệu
Các triệu chứng và dấu hiệu phụ thuộc vào tốc độ và mức độ tăng PCO2. CO2 nhanh chóng khuếch tán qua hàng rào máu-não. Triệu chứng và dấu hiệu biểu hiện sự tăng nồng độ CO2 [pH thấp] ở hệ thần kinh trung ương và tình trạng thiếu oxy kèm theo.
Toan hô hấp cấp tính [hoặc cấp trên nền mạn tính] gây nhức đầu, lú lẫn, lo lắng, ngủ gà, và lơ mơ [hôn mê do CO2]. Dần dần, nhiễm toan hô hấp ổn định [như trong COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD] đặc trưng bởi sự giới hạn về luồng khí thở gây ra do đáp ứng viêm do hít phải các chất khí độc hại, thường là khói thuốc lá. Thiếu alpha-1 antitrypsin và... đọc thêm
Chẩn đoán
Khí máu động mạch, điện giải đồ
Chẩn đoán nguyên nhân [thường là lâm sàng]
Nhận biết tình trạng toan hô hấp và bù trừ ở thận thích hợp [xem ] yêu cầu xác định ABG và đo điện giải trong huyết thanh. Nguyên nhân thường rõ ràng từ tiền sử và khám. Tính toán gradient động mạch phế nang [A-a] O2 [từ Po2 − [Po2 huyết mạch + 5⁄4 Pco2] huyết mạch] có thể giúp phân biệt bệnh phổi với bệnh ngoài phổi; một gradient bình thường về cơ bản loại trừ các rối loạn phổi.
Điều trị
Thông khí hỗ trợ
Điều trị bằng thông khí hỗ trợ: thở máy xâm nhập hoặc thở máy không xâm nhập áp lực dương [đúng chỉ định và theo phác đồ, xem Tổng quan về Suy hô hấp Tổng quan về suy hô hấp Suy hô hấp là một sự suy giảm đe dọa tính mạng về khả năng oxy hóa, loại bỏ carbon dioxide, hoặc cả hai. Suy hô hấp có thể xảy ra do sự khiếm khuyết về trao đổi khí, giảm thông khí, hoặc cả... đọc thêm ]. Thông khí hỗ trợ là tất cả những gì chúng ta cần để điều chỉnh toan hô hấp, lưu ý tăng CO2 mạn tính cần được điều chỉnh từ từ [ví dụ, trong vài giờ hoặc hơn], vì giảm Pco2 quá nhanh có thể gây ra kiềm hậu ưu thán "quá đà", khi tăng bicarbonat máu trong cơ chế bù trở nên rõ rệt, tăng pH đột ngột của hệ thần kinh trung ương có thể dẫn tới động kinh và tử vong. Điều trị hạ kali máu hoặc clo nếu có.
Gần như chóng chỉ định hoàn toàn với Natri bicarbonate vì tiềm ẩn nguy cơ gây toan nghịch thường [paradoxical axitosis] cho hệ thần kinh trung ương. Ngoại trừ trường hợp co thắt phế quản nặng, bicarbonate có thể cải thiện khả năng đáp ứng của cơ trơn phế quản đối với các thuốc đồng vận beta.
Những điểm chính
Nhiễm toan hô hấp liên quan đến việc giảm nhịp thở và/hoặc thể tích [giảm thông khí].
Các nguyên nhân phổ biến bao gồm suy giảm đường hô hấp [ví dụ: do độc tố, bệnh thần kinh trung ương] và tắc nghẽn luồng khí [ví dụ, do hen suyễn, COPD [bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính], ngưng thở khi ngủ, phù nề đường thở].
Phát hiện giảm thông khí mạn tính bằng sự bù chuyển hoá [tăng bicarbonate [HCO3−]] và sự thích nghi trên lâm sàng [ít lơ mơ hoặc kích thích hơn so với mức độ tăng CO2 hiện có].