Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa năm 2024

Viêm ruột thừa là một bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất. Chẩn đoán viêm ruột thừa chủ yếu dựa vào lâm sàng, mặc dù ngày nay có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh.

2. Nguyên nhân:

Nguyên nhân thường là ruột thừa bị tắt nghẽn do thành phần có trong phân, dẫn đến nhiễm khuẩn. Các nguyên nhân gây nghẽn gồm:

- Phì đại các nang bạch huyết, chiếm 60% các trường hợp. Các nang bạch huyết dưới niêm mạc phì đại do nhiễm trùng đường ruột.

- Ứ đọng phân trong lòng ruột thừa, chiếm 35% các trường hợp.

- Vật lạ (4%) gồm: các hạt trái cây nhỏ như ổi, ớt… hay các loài ký sinh trùng đường ruột như giun kim, sán dây.

- Do bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng đè vào (1%).

II. Chẩn đoán:

1. Triệu chứng lâm sàng.

1. Cơ năng.

- Đau bụng: Bao giờ cũng có và là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện. Cơn đau xuất hiện bất cứ lúc nào, khi làm việc, nghỉ ngơi hay đang ngủ… Mức độ đau vừa phải hay chỉ đau âm ỉ, ít khi thấy bệnh nhân đau dữ dội, từng cơn.

+ Trường hợp có cơn đau điển hình thường khởi phát ở vùng thượng vị hay quanh rốn, sau đó lan xuống hố chậu phải.

+ Nôn hoặc chỉ buồn nôn.

+ Rối loạn đại tiện có thể táo bón hoặc ỉa lỏng.

Tiêu chảy: Gặp nhiều ở trẻ em. Tiêu chảy là triệu chứng của viêm ruột thừa thể nhiễm độc.

+ Bí trung, đại tiện.

- Tiểu khó hay tiểu gắt: gặp khi ruột thừa dài, nằm ở tiểu khung, kích thích bàng quang.

2. Toàn thân:

- Hội chứng nhiễm trùng:

+ Sốt: Đa số bệnh nhân thường sốt nhẹ từ 38 oC đến 38,5 oC. Khi sốt trên 39 oC thường là có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa.

+ Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

- Triệu chứng tiêu hóa:

1. Khám thực thể:

Phản ứng thành bụng tại vùng hố chậu phải rõ.

Ấn điểm Macburney đau.

2. Cận Lâm sàng

- Công thức máu: Bạch cầu trong máu thường tăng khi có nhiễm trùng. Trong viêm ruột thừa giai đoạn sớm, khi chưa có nhiễm trùng thì bạch cầu có thể bình thường, nhưng hầu hết các trường hợp là bạch cầu tăng nhẹ ở giai đoạn sớm.

- Siêu âm: Có thể thể phát hiện ruột thừa hình ảnh cấu trúc ống tiêu hóa ấn không sẹp, có hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh trong viêm ruột thừa thì tỷ lệ siêu âm phát hiện ruột thừa chỉ là 50%.

III. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm túi thừa Meckel:

- Chửa ngoài tử cung:

- Bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu: Áp xe vòi trứng,

- Bệnh lý viêm nhiễm ở vùng bụng trên phải: thủng túi mật, thủng dạ dày hay tá tràng do loét hay các bệnh lý ở gan như áp xe gan…

- Bệnh thận: Các bệnh lý viêm nhiễm của thận bên phải cũng có thể biểu hiện giống với viêm ruột thừa. Ví dụ áp xe thận…

IV. Tiến triển và biến chứng của viêm ruột thừa:

Tự khỏi, rất ít gặp.

Tiến triển.

- Tạo đám quánh ruột thừa.

- Vỡ mủ hình thành áp xe ruột thừa.

- Vỡ mủ hay hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể.

- Hình thành áp xe ruột thừa sau đó áp xe ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc.

- Ruột thừa viêm mạn.

- Tắc ruột:

- Nhiễm trùng huyết (ít gặp).

22. Điều Trị:

1. Điều trị trước mổ:

- Bệnh nhân nhịn ăn uống, được truyền dịch: NaCl 0,9%, Lactated ringer hay Glucose 5%, 10%.

- Kháng sinh:

+ Kháng sinh dự phòng thường được sử dụng trong viêm ruột thừa chưa vỡ để ngừa nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng ổ bụng sau mổ.

+ Chọn kháng sinh có phổ kháng khuẩn trên vi khuẩn Gram âm và kỵ khí.

+ Cephlosporin thế hệ 2, 3 (Cefotetan, Cefoxitin, Cefuroxim, Ceftriaxone, Ceftazidim có thể được lựa chọn.

+ Các Penicillin (ampicillin, piperacillin, ticarcillin) kết hợp với các chất ức chế beta-lactamase (Clavulanat, Sulbactam, Tazobactam) cũng thường được sử dụng đơn trị.

+ Ở những người dị ứng với Penicillin thì Carbapenem là lựa chọn tốt.

+ Aminoglycoside sử dụng trong điều trị vi khuẩn Gram (-) nhưng khi phối hợp với Penicillin sẽ làm tăng độc tính nên thường ít được lựa chọn.

+ Phối hợp kháng sinh diệt vi khuẩn yếm khí là cần thiết, nhất là khi VRT có biến chứng áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa.

- Giảm đau (Paracetamol 1g) trong khi chờ mổ.

- Điều chỉnh các rối loạn lâm sàng nếu có.

2. Phẫu thuật sớm: Phương pháp mổ mở cắt ruột thừa viêm:

Hầu hết phẫu thuật viên đều sử dụng đường Mac Burney (chéo) hoặc đường Rocky-Davis (ngang) ở hố chậu phải khi nghi ngờ viêm ruột thừa.

Trung tâm của đường rạch nằm trên điểm đau nhất hoặc ngay trên một khối có thể sờ được. Nếu nghi ngờ có ổ áp xe, bắt buộc phải rạch ở phía bên ngoài để tránh gây nhiễm toàn bộ ổ phúc mạc.

Mỏm ruột thừa có thể chỉ thắt đơn thuần hoặc thắt và vùi. Khi gốc ruột thừa còn nguyên mà manh tràng không bị viêm thì có thể thắt mỏm ruột thừa bằng sợi chỉ không tiêu. Rửa ổ phúc mạc và đóng vết mổ theo từng lớp.

Nếu ruột thừa đã thủng hay hoại tử nên để hở tổ chức da, dưới da và đóng da thì 2 hay khâu muộn sau 4-5 ngày sau lần khâu đầu.

3. Điều trị hậu phẫu:

- Tiếp tục truyền dịch khi bệnh nhân chưa ăn uống được, kháng sinh, giảm đau.

- Cho người bệnh vận động sớm

- Cho bệnh nhân uống ít nước đường ngày hậu phẫu đầu tiên, khi có trung tiện thì cho ăn từ lỏng đến đặc.

- Rút ống dẫn lưu (nếu có) khi hết dịch dẫn lưu.

- Cho người bệnh ra viện khi hết tình trạng nhiễm trùng, hê ̣tiêu hóa hoạt động bình thường, không đau bụng.