ĐẠI CƯƠNG
· Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một bệnh hiếm gặp ở trẻ em
· Máu tĩnh mạch của phần ống tiêu hóa nằm dưới cơ hoành, của tụy và lách đổ vào tĩnh mạch cửa trước khi trở về gan
· Tĩnh mạch cửa được tạo thành từ 3 nhánh là tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
· Tĩnh mạch cửa chạy vào mạc nối nhỏ cùng với ống mật chủ và động mạch gan tại thành cuống gan. Khi đến rốn gan, tĩnh mạch cửa chioa làm hai nhánh tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan phải. Tĩnh mạch gan phải và trái phân nhánh nhỏ dần và tận cùng bằng một hệ thống mao mạch [ xoang ] trước khi đổ về tĩnh mạch trên gan
· Các vòng nối giữa tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch chủ:
+ Ở tâm vị: Nối tiếp giữa tĩnh mạch vành vị , tĩnh mạch vị ngắn với tĩnh mạch Azygos
+ Ở rốn: Nối tiếp giữa tĩnh mạch rốn với các tĩnh mạch bụng hoặc thành bụng:
- Nối tiếp với tĩnh mạch thượng vị trên và tĩnh mạch vú trong về tĩnh mạch chủ trên
- Nối tiếp với tĩnh mạch thượng vị dưới để về tĩnh mạch chậu ngoài và tĩnh mạch chủ dưới
+ Ở trực tràng: nối tiếp giữa tĩnh mạch trực tràng trên với tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới
· Áp lực tĩnh mạch cửa bình thường 5-10 mmHg
Áp lực tĩnh mạch cửa tang khi áp lực tĩnh mạch cửa đo qua lách cao hơn 17 mmHg hoặc qua gan bít cao hơn áp lực tĩnh mạch chủ dưới từ 4 mmHg trở lên.
· Phân loại tăng áp lực tĩnh mạch cửa
+ Lấy gan làm mốc:
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do các nguyên nhân trước gan
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do các nguyên nhân tại gan
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do các nguyên nhân sau gan
+ Lấy xoang làm mốc:
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước xoang
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại xoang
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau xoang
· Nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa
1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do các nguyên nhân trước gan
- Tắc và giãn tĩnh mạch cửa thành xoang [hay gặp nhất] : thường do nhiễm trùng rốn giai đoạn sơ sinh, đặt catheter tĩnh mạch rốn để hồi sức sơ sinh, hoặc sau một đợt nhiễm trùng đường tiêu hóa nặng gây tắc tĩnh mạch mạc treo tràng trên như trong viêm ruột hoại tử…
- Các nguyên nhân khác là dị dạng bẩm sinh của tĩnh mạch cửa [teo tĩnh mạch cửa, van trong lòng tĩnh mạch cửa], rò động mạch - tĩnh mạch lách, các bệnh làm máu tăng đông.
2. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do các nguyên nhân tại gan
- Xơ gan thứ phát: Sau viêm gan virus, teo đường mật, các rối loạn khác như : thiếu hụt α1-antitrypsin, bệnh xơ hóa nang, bệnh Wilson, bệnh Galactose máu, bệnh Gaucher, bệnh Byer..
- Xơ gan bẩm sinh: có hai hình thái, thể gia đình thường kèm theo dị tật của ống thận; thể rải rác thường không kết hợp tổn thương thận.
- Bệnh sán máng
- Rò động mạch gan với tĩnh mạch cửa trong gan
3. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do các nguyên nhân sau gan
- Hội chứng Budd- Chiari: viêm tắc tĩnh mạch trên gan
- Tắc tĩnh mạch chủ dưới nơi tĩnh mạch trên gan đổ vào
- Viêm màng tim co thắt
II. LÂM SÀNG
- Lách to
- Xuất huyết tiêu hóa
- Dịch cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ: hay gặp trong các nguyên nhân tại gan và sau gan
- Gan to: hay gặp trong các nguyên nhân sau gan
- Gan nhỏ, chắc có thể gặp trong xơ gan sau viêm gan virus.
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước gan, tính chất gan hầu như không thay đổi
III. Cận lâm sàng
- Chụp thực quản- dạ dày có thuốc cản quang: thấy các đường không ngấm thuốc ở 1/3 dưới thực quản, có thể thấy dạ dày và thực quản bị đẩy ra trước [do khoang sau phúc mạc bị phù nề vì hệ thống tuần hoàn phụ phát triển]
- Soi thực quản bằng ống soi mềm
- Chụp tĩnh mạch lách- cửa
- Đo áp lực tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch trên gan bít bằng thông tim
- Siêu âm màu: đánh giá kích thước của tĩnh mạch cửa và dòng chảy vào gan
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có thuốc cản quang
- Sinh thiết gan và các xét nghiệm đánh giá chức năng gan
IV. Điều trị
1. Những vấn đề chung: Không được dung các thuốc có salicylate mỗi khi trẻ bị nhiễm trùng vì có nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa
2. Xuất huyết tiêu hóa
Thường xuất huyết đột ngột không có dấu hiệu báo trước.
2.1. Điều trị nội khoa
- Bù khối lượng máu mất : khởi đàu bằng truyền dung dịch đẳng trương, dextran hoặc plasma, Hồng cầu khối đảm bảo duy trì Hct 30%
- Somatosstatin
- Propranolon
2.2. Nội soi tiêm xơ hoặc thắt búi tĩnh mạch giãn
2.3. Phẫu thuật
- Chỉ định: chảy máu tái phát nhiều lần hoặc chảy máu lần đầu nhưng các phương pháp điều trị bảo tồn thất bại.
- Các phương pháp được sử dụng ở trẻ em:
· Nối tĩnh mạch lách- thận trung tâm
· Nối tĩnh mạch mạc treo tràng trên với tĩnh mạch chủ dưới [ với mạch nhân tạo hoặc dung tĩnh mạch cảnh trong làm cầu nối]
· Ngoài ra còn có các phương pháp ít dung khác như: nối cửa- chủ bên bên, nối tĩnh mạch cửa- chủ bằng mạch nhân tạo, nối tĩnh mạch lách- thận ngoại vi, nối tĩnh mạch gan trái với tĩnh mạch mạc treo tràng trên bằng cầu nối tĩnh mạch cảnh trong…
Is the presence of echo-rich periportal cuffing in the liver indicator
for abdominal inflammation in pediatric patients? Nurdan Fidan1, Esra Ummuhan Mermi Yetis2, Muammer Murat1, Cuneyt Yucesoy3, Ebru
Turgal4, Mehmet Metin5
ErPC [echo rich periportal cuffing] appears especially in diseases
associated with abdominal inflammation such as gastroenteritis, acute
appendicitis, perforated appendicitis and mesenteric lymphadenitis. When
evaluated with adequate clinical information, the presence of ErPC is a
finding of high sensitivity and specificity in pediatric patients. This could
have a significant contribution to correct diagnoses by directing the
radiologists or clinicians to further examinations or follow-ups.
DÀY KHOẢNG CỬA: DẤU HIỆU SIÊU ÂM CỦA VIÊM TRONG Ổ BỤNG
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1/ Mô tả được hình ảnh siêu âm dày khoảng cửa và dấu trời sao khi khám siêu âm gan
2/ Trình bày được các nguyên nhân và tình huống lâm sàng của dày khoảng cửa và dấu trời sao trong siêu âm gan
3/ Phân tích được một số tình huống lâm sàng có dày khoảng cửa và dấu trời sao
NỘI DUNG
1. DẪN NHẬP:
Đau bụng là lý do để khám siêu âm bụng trong thực hành lâm sàng ngoài các cách khám lâm sàng truyền thống. Tuy không là phương tiện chẩn đoán chính thống, siêu âm bụng thường quy/tại giường/tiếp cận giúp định hướng chẩn đoán và cung cấp hình ảnh bình thường và bệnh lý trong khoang bụng.
Gần đây y văn siêu âm có những bài báo về đau bụng ở trẻ em và người lớn, trong đó ghi nhận vài dấu hiệu siêu âm TRONG GAN như phản ứng quanh cửa [portal reaction], dấu trời sao [starry sign appearance], dày quanh cửa [periportal echo rich] trong một số bệnh lý như viêm gan, viêm dạ dày ruột, viêm ruột dư cấp…
Trong bài này chúng ta sẽ mô tả và tìm hiểu các dấu hiệu siêu âm trên.
2. CÁC DẤU HIỆU SIÊU ÂM TRONG GAN CỦA ĐAU BỤNG:
A. PHẢN ỨNG QUANH CỬA [PORTAL REACTION]:
Là các đường echo rich cạnh khoảng cửa gan trên nền nhu mô gan echo poor thường gặp trong viêm gan cấp [từ 10% đến 13.9% , n=1.367 ca] được cho là các tế bào gan viêm phù nề làm tăng sáng quanh cửa ở trung tâm gan. Dấu hiệu này có thể gặp trong các ổ bụng có hội chứng viêm các cơ quan khác như dạ dày,ruột.
B. DDẤU TRỜI SAO [STARRY SKY APPEARANCE]:
Là các đường echo rich rải rác trong vùng ngoại biên gan. Dấu hiệu này có thể gặp trong các ổ bụng có hội chứng viêm các cơ quan như gan, dạ dày,ruột. Theo H Tchelepi - 2002, dấu hiệu này không có giá trị trong viêm gan
C. DÀY QUANH CỬA [PERIPORTAL ECHO RICH]:
Dấu hiệu này mới được công bố trong một bài báo siêu âm ở trẻ em [2019]. Tác giả không ghi nhận có trong viêm gan, chỉ có ở một số trường hợp viêm trong ổ bụng ở trẻ em cả 2 dấu trời sao và dày khoảng cửa.
3. BÀN LUẬN:
Cả 3 dấu hiệu này đều ở khoảng quanh cửa trung tâm và ngoại biên của gan. Đây là mô tả của siêu âm dựa vào phù hợp của chẩn đoán lâm sàng sau cùng, chưa được chứng minh bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác.
Khi tìm thấy 3 dấu hiệu trên người làm siêu âm nên tìm thêm các triệu chứng siêu âm bất thường ở gan, dạ dày, ruột, hạch trong ổ bụng để giúp hướng chẩn đoán cho một trường hợp đau bụng trong thực hành lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TRONG VIÊM GAN, 1997, Nguyễn Thiện Hùng – Phan Thanh Hải – Phạm Thi Thu Thủy Trung tâm Chẩn đoán Y khoa [MEDIC] Thành Phố Hồ Chí Minh
SONOGRAPHY of DIFFUSE LIVER DISEASES, by H Tchelepi - 2002, www.jultrasoundmed.org/content/21/9/1023.full
STARRY SKY APPEARANCE //radiopaedia.org/articles/starry-sky-appearance-ultrasound-1
IS THE PRESENCE OF ECHO-RICH PERIPORTAL CUFFING IN THE LIVER INDICATOR FOR ABDOMINAL INFLAMMATION IN PEDIATRIC PATIENTS htps://www.medultrason.ro/medultrason/index.php/medultrason/article/view/1940