Phương pháp mới điều trị Herpes hiệu quả
|
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 5183 /QĐ-BYT ngày 09 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế) ĐẠI CƯƠNGNhiễm herpes simplex sinh dục là một trong những bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến, diễn biến mạn tính, có các đợt tái phát tại vị trí nhiễm trùng. Người nhiễm vi rút có thể có triệu chứng hoặc không và ngay cả khi không có triệu chứng vẫn có thể lây cho bạn tình. Bệnh lây truyền qua quan hệ tình dục đường âm đạo, hậu môn hoặc miệng, có thể lây cho trẻ sơ sinh khi mẹ bị bệnh. Nguyên nhân gây bệnh do vi rút Herpes simplex (Herpes simplex virus - HSV) gây ra. HSV có 2 type là HSV-1 và HSV-2. Herpes sinh dục chủ yếu do HSV-2. Tuy nhiên, HSV-1 hiện nay đang có xu hướng tăng do quan hệ miệng sinh dục. Nhiễm HSV là tình trạng mạn tính suốt đời, có thể có các đợt tái phát. Hầu hết các trường hợp nhiễm HSV không có triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình, do đó phần lớn người nhiễm HSV-2 không được chẩn đoán. Bệnh thường gặp ở người trẻ, trong độ tuổi hoạt động tình dục, đặc biệt các đối tượng có hành vi tình dục nguy cơ cao. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới năm 2016, có khoảng 491,5 triệu người nhiễm HSV-2 trong độ tuổi từ 15 đến 49 trên toàn cầu, trong đó nữ giới mắc nhiều hơn nam giới. Herpes simplex sinh dục có thể gây ra các biến chứng ngoài sinh dục như viêm rễ thần kinh, viêm màng não vô khuẩn, bí tiểu, viêm niêm mạc trực tràng (đặc biệt ở đối tượng nam quan hệ đồng giới). Trẻ sơ sinh bị nhiễm HSV, mặc dù hiếm gặp nhưng vẫn có tỷ lệ tàn tật nặng và tử vong. Người nhiễm HSV-2 có nguy cơ mắc HIV cao gấp 3 lần. Người đồng nhiễm HIV và HSV-2 có thể tăng nguy cơ lây HIV cho người khác. Nhiễm HSV-2 trên người HIV có thể gây các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm trùng mắt, não, phổi. CHẨN ĐOÁNTriệu chứng lâm sàngNgười bệnh mắc bệnh lần đầu tiên được gọi là nhiễm HSV sinh dục tiên phát. Tuy cách lây truyền HSV-1, HSV-2 khác nhau và gây bệnh ở những vị trí khác nhau nhưng biểu hiện lâm sàng của nhiễm HSV-1 và HSV-2 sinh dục thường khó phân biệt về mặt lâm sàng mà chỉ có thể phân biệt bằng xét nghiệm. Hầu hết bệnh nhân nhiễm HSV-2 sinh dục tiên phát có triệu chứng sau đó sẽ bị những đợt tái phát. Nhiễm HSV-1 sinh dục thường ít tái phát hơn. Triệu chứng của các đợt tái phát thường nhẹ hơn đợt tiên phát. Sau đợt nhiễm HSV-2 tiên phát, thường xuất hiện những đợt thải vi rút từ các tổn thương sinh dục mặc dù không có triệu chứng lâm sàng. Vì vậy HSV-2 thường lây truyền từ những người không biết mình bị nhiễm hoặc những người không có triệu chứng ở thời điểm quan hệ tình dục. Nhiễm HSV sinh dục tiên phát Thời gian ủ bệnh khoảng 4-7 ngày. Tổn thương là các mụn nước trên nền dát đỏ, tập trung thành đám ở bộ phận sinh dục ngoài, quanh hậu môn, mông. Các mụn nước tiến triển thành mụn mủ, vết trợt bờ đa cung, đóng vảy tiết và lành không để lại sẹo trong vòng 2-3 tuần. Tổn thương tại niêm mạc có thể trợt, loét mà không có biểu hiện mụn nước trước đó. Tổn thương không điển hình của nhiễm HSV-2 sinh dục có thể gặp như vết loét, vết nứt nhỏ, khó tiểu, viêm niệu đạo mà không có tổn thương. Triệu chứng tại chỗ: đau, ngứa bộ phận sinh dục hoặc bí tiểu. Triệu chứng toàn thân: có thể sốt, nhức đầu, đau cơ, hạch bẹn sưng đau, viêm cổ tử cung. Nhiễm HSV sinh dục tái phát Tiền triệu: đau, bỏng rát, dị cảm trước khi xuất hiện mụn nước. Lâm sàng: các tổn thương tái phát thường ít hơn, ở một bên và không đau nhiều như nhiễm HSV tiên phát, thường tự lành sau 5-10 ngày. Hầu như không có triệu chứng toàn thân. Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân HIV, các đợt tái phát diễn ra thường xuyên hơn và có triệu chứng rầm rộ, ảnh hưởng nhiều đến thể chất và tinh thần. Cận lâm sàngCác phương pháp xét nghiệm chẩn đoán HSV-2 gồm phát hiện trực tiếp từ tổn thương và gián tiếp qua huyết thanh: Xét nghiệm huyết thanh: có thể áp dụng sàng lọc HSV-2 để phát hiện kháng thể đặc hiệu. Kháng thể đặc hiệu xuất hiện sau khi nhiễm vi rút vài tuần và tồn tại vĩnh viễn. Nuôi cấy vi rút: trước đây được coi là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán HSV-2, nhưng độ nhạy không cao, đặc biệt ở các tổn thương bắt đầu lành và các đợt tái phát. Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (Nucleic Acid Amplification Test – NAATs, trong đó có xét nghiệm PCR với HSV-1 và HSV-2): so với nuôi cấy vi rút, xét nghiệm NAATs có độ nhạy cao hơn, bệnh phẩm dễ thu thập và vận chuyển, cho kết quả nhanh hơn nên ngày càng được ưu tiên hơn. Trong trường hợp không có các xét nghiệm trên, có thể làm xét nghiệm chẩn đoán tế bào Tzanck: nhuộm Giemsa hoặc Wright dịch mụn nước thấy tế bào gai lệch hình và tế bào đa nhân khổng lồ. Tuy nhiên, xét nghiệm này không đặc hiệu để chẩn đoán nhiễm herpes simplex sinh dục. Chẩn đoán xác địnhChẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng: mụn nước tập trung thành đám trên nền dát đỏ, sau vài ngày vỡ để lại các vết trợt hình đa cung; ở niêm mạc, bán niêm mạc, da vùng sinh dục. Xét nghiệm: trong điều kiện không thực hiện được nuôi cấy vi rút, xét nghiệm khuếch đại gen (trong đó có PCR) được xem xét là xét nghiệm có giá trị cao trong chẩn đoán herpes simplex sinh dục. Trong trường hợp không làm được các xét nghiệm trên, có thể làm xét nghiệm tế bào Tzanck để hỗ trợ chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệtSăng giang mai Hạ cam mềm Bệnh áp tơ Bệnh Behcet Nấm Candida Dị ứng thuốc… ĐIỀU TRỊNguyên tắc điều trịĐiều trị càng sớm càng tốt trong vòng 72 giờ sau khi xuất hiện tổn thương đối với nhiễm HSV tiên phát mà không cần chờ kết quả xét nghiệm. Thuốc kháng vi rút đường uống làm giảm thời gian và mức độ nặng của bệnh, giảm triệu chứng và khả năng phát tán vi rút. Tuy nhiên, sau 72 giờ vẫn nên sử dụng thuốc kháng vi rút đường uống nếu bệnh nhân vẫn xuất hiện tổn thương mới và/hoặc triệu chứng đau đáng kể. Chủ yếu điều trị ngoại trú, chỉ điều trị nội trú trong trường hợp bệnh nặng (viêm loét sinh dục nặng, sưng đau nhiều…) hoặc có biến chứng (viêm rễ thần kinh, viêm màng não vô khuẩn, bí tiểu, viêm niêm mạc trực tràng…). Tư vấn điều trị cho bạn tình và phòng tránh nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác, trong đó có nhiễm HIV. Nếu có bội nhiễm, dùng kháng sinh phổ rộng. Nâng cao thể trạng. Điều trị cụ thểLựa chọn một trong các phác đồ dưới đây, ưu tiên aciclovir do tương đương về hiệu quả và tối ưu chi phí điều trị.
Phối hợp điều trị tại chỗ: rửa nước muối sinh lý, bôi tê tại chỗ như lidocain. Thuốc bôi Aciclovir hiệu quả kém. PHÒNG BỆNHĐây là bệnh lây truyền qua đường tình dục, phải thực hiện các biện pháp phòng tránh như các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác. Bao cao su có hiệu quả phòng tránh lây truyền bệnh nhưng không đạt được hiệu quả 100%. Người nhiễm HSV có nguy cơ rất cao lây truyền HIV nên bệnh herpes simplex sinh dục cần được quan tâm trong phòng chống bệnh lây truyền qua đường tình dục và HIV/AIDS.
1. DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA QUÁ TRÌNH LÂY NHIỄM Nhiễm HSV sinh dục là một bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục phổ biến trên thế giới. Hầu hết nhiễm herpes sinh dục do nhiễm HSV-2 nhưng nhiễm HSV-1 cũng gây ra những biểu hiện lâm sàng tương tự. Điều trị bằng thuốc kháng virus có thể rút ngắn thời gian xuất hiện các biểu hiện lâm sàng. Bệnh nhân không điều trị có thể dẫn tới các biến chứng và tỷ lệ tử vong cũng đáng kể. Bệnh thường tái phát và có thể điều trị dự phòng bằng các thuốc kháng virus. Chủ đề này chỉ ra tiến triển tự nhiên của nhiễm HSV, hướng dẫn điều trị và dự phòng tái phát. Dịch tễ học của bệnh, các biểu hiện lâm sàng và các vấn đề khác liên quan đến mắc bệnh ở phụ nữ mang thai được giới thiệu ở chuyên đề chuyên biệt khác.Sơ nhiễm: Một trường hợp nhiễm HSV xảy ra và được định nghĩa là sơ nhiễm nếu như bệnh nhân có xét nghiệm huyết thanh HSV âm tính với cả HSV-1 và HSV-2 trước khi xuất hiện vết loét ở bộ phận sinh dục. Các dấu hiệu liên quan của đợt sơ nhiễm là các triệu chứng toàn thân như sốt, đau mỏi cơ và đau đầu. Có thể có đau vùng sinh dục hoặc tiểu khó. Các triệu chứng có thể kéo dài trong khoảng 2 – 4 tuần nếu không được điều trị. Không sơ nhiễm: đề cập đến những trường hợp nhiễm HSV-2 ở những người có kháng thể kháng HSV-1 từ trước [1]. Biểu hiện triệu chứng ở những bệnh nhân không sơ nhiễm bớt rầm rộ hơn so với những người bệnh trước đó không có kháng thể kháng HSV trong máu. Tái phát có triệu chứng: Bệnh nhân có được điều trị trong giai đoạn sơ nhiễm nhưng virus vẫn còn tiềm tàng, dẫn tới tái phát bệnh sau này. Nhiễm HSV sinh dục thường có tình trạng tái phát cho dù tỷ lệ tái phát ở đường sinh dục gặp HSV-1 ít hơn HSV-2 [2]. Nếu không được điều trị bằng thuốc kháng virus thì tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân lần đầu nhiễm HSV-2 khoảng 4 lần mỗi năm, trong đó 40% tái phát 6 lần một năm và 20% tái phát trên 10 lần trong năm đầu. Tỷ lệ tái phát HSV-1 thấp hơn (1 lần mỗi năm) [1,3]. Theo thời gian, những lần tái phát sẽ giảm dần cả về số lượng và mức độ trầm trọng của bệnh [3,4]. Các lần tái phát có thể không có triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình nhất là ở phụ nữ (dễ nhầm với nứt kẽ hoặc viêm da kích ứng vùng sinh dục). Hơn nữa, thời gian xuất hiện thương tổn trung bình của đợt tái phát ngắn hơn so với sơ nhiễm (10 so với 19 ngày) và thời gian phát tán virus cũng thấp hơn (2 so với 9 ngày) [5]. Sau cùng, điều trị bằng thuốc kháng virus không tiêu diệt được virus tiềm ẩn, không giảm được số lần và mức độ nặng của tái phát khi dừng thuốc. 2. CÁC THUỐC KHÁNG VIRUS 3. ĐIỀU TRỊ SƠ NHIỄM HSV Sơ nhiễm HSV có thể khiến các biểu hiện trên lâm sàng dài hơn với thương tổn là các vết loét nặng, chúng ta nên điều trị bằng thuốc kháng virus cho tất cả các trường hợp sơ nhiễm HSV. Bắt đầu sử dụng các thuốc kháng virus sớm trong vòng 72 giờ sau khi xuất hiện thương tổn sẽ làm giảm thời gian bị bệnh cũng như mức độ trầm trọng của bệnh nhiều ngày cho tới nhiều tuần [9]. Hơn nữa, điều trị bằng các thuốc kháng virus còn làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng của sơ nhiễm như viêm màng não và rối loạn đám rối thần kinh cùng cụt [10]. Điều tra sau đây là các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của điều trị bằng các thuốc kháng virus.Acyclovir so với giả dược – Hầu hết các số liệu đánh giá hiệu quả của điều trị bằng thuốc kháng virus xuất phát từ các nghiên cứu với acyclovir [5,11]. Ví dụ, trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, 48 bệnh nhân sơ nhiễm HSV được chỉ định acyclovir 200mg 5 lần/ngày trong 10 ngày hoặc giả dược [11]. Acyclovir có tác dụng đáng kể trong giảm đau, giảm thời gian lành thương cũng như thời gian phát tán virus. Các tác dụng tương tự bao gồm nâng cao thể trạng liên quan tới điều trị bằng acyclovir trong nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng với giả dược cũng đã được tìm thấy. Famciclovir so với acyclovir – Famciclovir, penciclovir đường uống sinh khả dụng cao hơn, thời gian bán huỷ dài hơn so với acyclovir do đó có thể giảm số lần uống thuốc hàng ngày so với acyclovir. So sánh hiệu quả điều trị sơ nhiễm HSV bằng famciclovir và acyclovir. Trong 3 thử nghiệm lâm sàng mù đôi có đối chứng với các liều famciclovir khác nhau (125, 250, 500 và 750mg) so với điều trị bằng acyclovir trong 5 hoặc 10 ngày trong số 951 bệnh nhân. Một phần ba trong số bệnh nhân đăng ký tham gia các thử nghiệm này nhiễm HSV tiên phát [12]. Famciclovir uống 3 lần/ngày và acyclovir 5 lần/ngày. So sánh thời gian phát tán virus, thời gian lành thương trung bình và thời gian cải thiện thể trạng giữa các nhánh uống famciclovir và acyclovir trong 10 ngày cho thấy famciclovir liều 125mg không hiệu quả bằng các liều khác. Valacyclovir so với acyclovir – Valacyclovir và acyclovir có hiệu quả tương đồng, trong khi số lần uống valacyclovir ít hơn acyclovir. Trong một thử nghiệm đa trung tâm so sánh, đối chứng, 643 bệnh nhân người lớn sơ nhiễm HSV sinh dục được chỉ định điều trị 10 ngày bằng acyclovir 200 mg, 5 lần/ngày hoặc valacyclovir 1000 mg 2 lần/ngày [13]. Người ta thấy không có sự khác biệt giữa 2 phác đồ trên đối với thời gian lành thương, thời gian đau, thời gian hết sạch triệu chứng và thời gian phát tán virus. Valacyclovir so với famcyclovir – Không có nghiên cứu nào trực tiếp so sánh hiệu quả của 2 loại thuốc này trong điều trị sơ nhiễm HSV sinh dục. Biến chứng của HSV – Có thể chúng ta sẽ cần đến các liệu pháp điều trị khác đường uống trong những trường hợp sơ nhiễm HSV sinh dục kết hợp với một số dấu hiệu lâm sàng nặng như: – Các bệnh lý của thần kinh trung ương như viêm màng não vô khuẩn, viêm não hoặc viêm tuỷ cắt ngang; – Viêm gan hoặc viêm thành phế nang; – Nhiễm HSV lan toả. Do thiếu các thử nghiệm lâm sàng liên quan nên liều acyclovir tiêm tĩnh mạch cũng như thời gian tiêm chưa được đề cập. Liều lượng cụ thể của từng bệnh nhân được người ta căn cứ các biểu hiện trên lâm sàng. Với những bệnh nhân nhiễm HSV có biến chứng, CDC Hoa Kỳ khuyến cáo liều acyclovir tiêm tĩnh mạch 5-10mg/kg mỗi 8 giờ trong 2 đến 7 ngày hoặc có thể kéo dài hơn cho đến khi ghi nhận sự cải thiện, sau đó tiếp tục cho đến khi đủ 10 ngày [14]. Có thể chúng ta sẽ cần kéo dài liệu trình trị liệu đối với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch do bệnh ở những bệnh nhân này thường trầm trọng hơn và kéo dài hơn. Điều trị triệu chứng ở bệnh nhân nhiễm HSV tiên phát – Bệnh nhân nhiễm HSV tiên phát có thể có những triệu chứng khá nặng tại chỗ như đau tại vết loét hoặc vùng cùng cụt. Điều trị bằng thuốc giảm đau hoặc hướng dẫn tắm rửa vệ sinh vùng sinh dục (tắm ngồi – Sitz baths) nhất là đối với phụ nữ đi tiểu khó, có nhiều vết loét sinh dục. Những bệnh nhân nữ phàn nàn tiểu tiện khó có thể đã xuất hiện nhiễm trùng đường tiết niệu thứ phát. Đặt thông tiểu trong những trường hợp này trong vài ngày, có khi đến hàng tuần, trước khi đặt có thể cho họ sử dụng thuốc giảm đau.Thời điểm bắt đầu điều trị – Bắt đầu điều trị khi nào cũng là yếu tố rất quan trọng để đạt được hiệu quả cải thiện lâm sàng một cách tối đa. Hầu hết các nghiên cứu đều đánh giá và khuyến cáo chúng ta nên bắt đầu sử dụng thuốc trong vòng 72 giờ sau khi xuất hiện các dấu hiệu trên lâm sàng. Tuy nhiên, chúng ta vẫn nên cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng virus trong những trường hợp đến họ đến sau thời điểm trên. Tóm tắt điều trị nhiễm HSV sinh dục tiên phát – So với không điều trị gì thì điều trị bằng thuốc kháng virus đường uống giúp làm giảm đáng kể thời gian và mức độ của bệnh với những tác dụng không mong muốn của thuốc là tối thiểu. Do đó, chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virus đường uống cho tất cả những trường hợp nhiễm HSV tiên phát không có biến chứng. Với bất kỳ loại thuốc nào trong 3 loại thuốc sẵn có tại tất cả các cơ sở điều trị, hiệu quả tương đương (14-17]. Valacyclovir là thuốc phải uống số lần ít nhất so với 2 loại khác trong khi acyclovir là loại rẻ nhất. Thời gian điều trị là 7 – 10 ngày. Chúng tôi đồng thuận với hướng dẫn điều trị của CDC năm 2015, khuyến cáo một trong ba phác đồ sau: – Acyclovir 400mg 3 lần/1 ngày hoặc 200mg 5 lần/ngày hoặc – Famcyclovir 250mg 3 lần/ngày hoặc – Valacyclovir 1000mg 2 lần/ngày. 4. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TÁI PHÁT Các phương pháp điều trị dự phòng – Đối với những bệnh nhân tái nhiễm HSV sinh dục, các yếu tố chúng tôi cân nhắc để đưa ra chiến lược quản lý điều trị phù hợp bao gồm: tần suất tái phát, mức độ trầm trọng của bệnh và nguy cơ lây truyền virus cho bạn tình chưa nhiễm của họ. Thày thuốc và bệnh nhân cần phải biết, quá trình lây truyền virus diễn ra ngay cả khi không có triệu chứng. Một số lựa chọn cụ thể: – Điều trị dự phòng liên tục: Uống thuốc kháng virus hàng ngày, phương pháp này thường áp dụng cho những người hay tái phát và có bạn tình không nhiễm HSV; – Điều trị dự phòng gián đoạn: Bệnh nhân uống thuốc kháng virus ngay khi mới phát hiện các dấu hiệu tiền triệu của bệnh như ngứa, cảm cúm, tiểu khó; – Không can thiệp gì: áp dụng cho những người bệnh ít tái phát hoặc những người mắc bệnh nhẹ. So sánh giữa điều trị dự phòng liên tục và gián đoạn – Không nhiều số liệu so sánh 2 phương pháp này, mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm của nó. Hiệu quả lâm sàng – Một thử nghiệm lâm sàng sử dụng acyclovir có đối chứng với giả dược trên 156 bệnh nhân hay tái phát (trên 6 lần/năm). So sánh điều trị dự phòng liên tục 400 mg 2 lần/ngày và dự phòng gián đoạn 200 mg 5 lần/ngày trong 5 ngày [18]. Kết quả cho thấy dự phòng liên tục có những ưu việt so với các phương pháp kia như sau: – Tăng thời gian tái phát trung bình (280 ngày so với 28 ngày của phương pháp dự phòng gián đoạn và 23 ngày của phương pháp giả dược); – Giảm số ngày trung bình bị bệnh trong tháng (0,32 so với 4,18 và 4,72).Chất lượng cuộc sống – Những ưu việt về chất lượng cuộc sống của phương pháp dự phòng liên tục cũng được thể hiện [19,20]. Điều này được thể hiện trong một nghiên cứu đa trung tâm, nhãn mở, ngẫu nhiên, hai nhánh, cắt ngang trên 225 bệnh nhân. Một nhánh điều trị dự phòng gián đoạn bằng valacyclovir 500 mg 2 lần/ngày trong 5 ngày so với nhánh kia 500 mg mỗi ngày. Bệnh nhân tái phát trung bình 6 lần/năm trước khi bắt đầu nghiên cứu. Kết quả như sau: – Nhóm điều trị dự phòng liên tục có tỷ lệ tái phát thấp hơn 78% so với nhóm dự phòng gián đoạn; – Không phát hiện biến cố sử dụng thuốc nào trong thời gian nghiên cứu 48 tuần; – Trong số 202 người tham gia đủ 48 tuần nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân thích hiệu quả của phương pháp dự phòng liên tục cao hơn phương pháp gián đoạn (72% so với 28%).Những vấn cần cân nhắc trước áp dụng phương pháp điều trị dự phòng: – Tần suất tái phát của bệnh; – Tuân thủ điều trị của bệnh nhân; – Yếu tố tâm lý bệnh nhân; – Độc tính của thuốc; – Chi phí điều trị; – Nguy cơ lây truyền virus cho bạn tình không nhiễm.Số liệu liên quan đến hai phương pháp điều trị dự phòng trên: Kính mời độc giả xem nguyên bản tiếng Anh. Chúng tôi thống nhất với hướng dẫn điều trị dự phòng tái phát HSV sinh dục của CDC năm 2015 như sau:Phương pháp dự phòng gián đoạn: – Acyclovir: 800 mg 3 lần/ngày trong 2 ngày hoặc 800 mg 2 lần/ngày trong 5 ngày hoặc 400 mg 3 lần/ngày trong 5 ngày; – Famcyclovir: 1000 mg 2 lần 1 ngày duy nhất hoặc 125 mg 2 lần/ngày trong 5 ngày hoặc 500 mg 1 lần sau đó 250 mg 2 lần/ngày trong 2 ngày tiếp theo; – Valacyclovir 500 mg 2 lần/ngày trong 3 ngày hoặc 1000 mg 1 lần/ngày trong 5 ngày.Phương pháp dự phòng liên tục: – Acyclovir: 400 mg 2 lần/ngày; – Famcyclovir: 250 mg 2 lần/ngày; – Valacyclovir 500 mg 1 lần/ngày hoặc 1000 mg 1 lần/ngày. Chúng tôi ưa thích phác đồ valacyclovir 500 mg 1 lần/ngày hơn, với những bệnh nhân tái phát trên 10 lần/năm chúng tôi áp dụng phác đồ valacyclovir 1000 mg 1 lần/ngày; Liệu pháp điều trị dự phòng liên tục được khuyến cáo trong 6 năm, chúng ta nên tiến hành đánh giá lại việc sử dụng thuốc kháng virus điều trị dự phòng liên tục để tiên lượng trong bối cảnh chưa rõ về lợi ích – nguy cơ trong 6 năm đó.5. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LIÊN TỤC CHO CẶP BẠN TÌNH DỊ NHIỄM (Một người nhiễm HSV người còn lại không nhiễm – ND): Kính mời độc giả tìm đọc trong những chuyên đề chuyên biệt 6. KHUYẾN CÁO ĐẶC BIỆT VỚI NGƯỜI NHIỄM HIV Bệnh nhân nhiễm HIV có hệ miễn dịch suy giảm có thể có biểu hiện lâm sàng nhiễm HSV sinh dục dài hơn, nặng hơn người không nhiễm HIV. Điều trị bằng thuốc kháng HIV (ART) có thể cũng sẽ tác động trên HSV làm giảm mức độ trầm trọng của bệnh, giảm tần suất xuất hiện các triệu chứng thứ phát đường sinh dục. Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng có thể nặng hơn ở giai đoạn mới bắt đầu sử dụng thuốc ART do cơ chế phục hồi miễn dịch [14]. Điều trị dự phòng liên tục hay gián đoạn bằng các thuốc chống virus như acyclovir, famciclovir hay valacyclovir có thể giảm các biểu hiện lâm sàng của nhiễm HSV trong số những người nhiễm HIV. Tuy nhiên CDC đã khuyến cáo cần sử dụng liều cao hơn, thời gian điều trị dự phòng dài hơn ở người nhiễm HIV, cụ thể Phương pháp dự phòng liên tục: – Acyclovir: 400 – 800 mg 2 – 3 lần/ngày; – Famcyclovir: 500 mg 2 lần/ngày; – Valacyclovir 500 mg 2 lần/ngày.Phương pháp dự phòng gián đoạn: – Acyclovir: 400 mg 3 lần/ngày trong 5 – 10 ngày; – Famciclovir: 500 mg 2 lần 1 ngày 5 – 10 ngày; – Valacyclovir 1000 mg 2 lần/ngày trong 5 – 10 ngày. Không nên áp dụng phương pháp điều trị dự phòng liên tục để làm giảm sự lây truyền HIV và HSV-2 cho bạn tình dễ mắc. Độc giả tìm đọc các bài chuyên khảo liên quan đến vấn đề này.7. KHÁNG THUỐC Vấn đề HSV-2 kháng acyclovir trong phương pháp điều trị dự phòng liên tục chưa quá trầm trọng. Trong 2 nghiên cứu lớn, tỷ lệ này chỉ là 0,18% và 0,32%. Thậm chí phân lập được HSV kháng thuốc từ bệnh nhân có hệ miễn dịch khoẻ mạnh, virus này rất hiếm gặp, không đáng lo ngại, không ảnh hưởng đến những hiệu quả trên lâm sàng. Tuy nhiên người ta lại phát hiện hiện tượng kháng thuốc ở những bệnh nhân có HIV điều trị lâu dài. Khi đã khẳng định kháng acyclovir thì cũng cần phải xem xét vấn đề kháng chéo với famciclovir và valacyclovir. Lúc này thì phải tính đến việc sử dụng foscarnet trên lâm sàng.8. PHÁT TRIỂN CÁC THUỐC KHÁNG VIRUS Hiện nay, người ta đang nghiên cứu sử dụng pritelivir để điều trị HSV-2. Pritelivir là một thuốc ức chế phức hợp helicase-primase của HSV-2, cơ chế hoạt động của thuốc khác với cơ chế tương tự nucleoside của acyclovir, famciclovir và valacyclovir. Trong một nghiên cứu trên 156 người có HSV-2 dương tính và có tiền sử herpes sinh dục. Đối tượng nghiên cứu được phân một cách ngẫu nhiên vào nhóm sử dụng giả dược hay một trong 4 liều pritelivir (5 mg/ngày; 25 mg/ngày; 75 mg/ngày hoặc 400 mg/tuần) trong 28 ngày [54]. Xét nghiệm PCR hàng ngày để phát hiện HSV-2. Những người sử dụng liều cao (75mg/ngày hoặc 400mg/tuần) có tỷ lệ giảm đáng kể tỷ lệ lây truyền virus và số ngày trung bình có thương tổn. Nguy cơ tương đối của lây truyền virus giữa nhóm sử dụng pritelivir và giả dược là 0,13 (95% Cl, 0,04 – 0,38) với nhóm dùng liều 75 mg/ngày và 0,32 (95% Cl 0,17 – 0,59) ở nhóm dùng liều 400 mg/tuần. Tỷ lệ phần trăm số ngày có thương tổn cũng giảm ở 2 nhóm sử dụng liều cao (1,2% ở cả 2 nhóm liều cao so với 9% ở nhóm giả dược). Hai nhóm sử dụng pritelivir liều thấp kết quả tương tự nhóm giả dược. Tuy nhiên pritelivir có gây độc trên khỉ nên FDA còn đang xem xét, trong tương lai có thuốc này hay không còn chưa rõ ràng. 9. TƯ VẤN CHO BỆNH NHÂN – Mục tiêu của tư vấn cho bệnh nhân và bạn tình của họ là để bệnh nhân hiểu được vấn đề chẩn đoán bệnh của họ, dự phòng như thế nào và tránh các hiểu nhầm về bệnh tật. Cần phải cho bệnh nhân biết về tiền sử lây nhiễm của họ và nhấn mạnh đến khái niệm lan truyền virus, khả năng tái phát và lan truyền virus ngay cả khi không có biểu hiện lâm sàng. 10. THÔNG TIN CHO NGƯỜI BỆNH Bên cạnh bài báo chuyên khảo này, UpToDate cung cấp 2 loại tài liệu hướng dẫn bệnh nhân, tạm gọi là “cơ bản” và “nâng cao”. Loại “cơ bản” viết dưới ngôn ngữ dễ hiểu (cấp độ đọc 5-6, cách phân loại của Mỹ ND). Tại đây, người ta trả lời 4 – 5 câu hỏi mà người bệnh hay đặt ra trong các tình huống. Loại tài liệu này rất tốt cho những người muốn tìm thiểu thông tin chung về bệnh, ngắn gọn, súc tích, đơn giản, dễ hiểu. Loại tài liệu “nâng cao” viết dài hơn, chuyên môn sâu hơn và chi tiết hơn. Loại tài liệu “nâng cao” có cấp độ đọc 10 – 12, tốt cho những người muốn tìm hiểu sâu hơn về bệnh và có khả năng hiểu được những thuật ngữ chuyên ngành y tế. Với các bài báo giáo dục bệnh nhân, tác giả khuyên chúng ta in ra hoặc email cho người bệnh để họ đọc. Tin, bài dịch: Bác sỹ Vũ Thanh Tùng
|
