Thang điểm curb-65 là gì
PHẦN 3: ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔIContents Show
8. YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VIÊM PHỔINhững yếu tố nguy cơ gây tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bao gồm: tuổi, tiền sử nghiện rượu, bệnh lý ác tính kèm theo, suy giảm miễn dịch, bệnh thận, suy tim sung huyết và đái tháo đưòng. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn Gram âm, Staphylococcus aureus, viêm phổi sau tắc nghẽn trên những bệnh nhân có bệnh lý ác tính, hay viêm phổi do hít phải. 8.1. Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi theo tiêu chuẩn Fine– Để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, Fine và cs (1997) đã đưa ra bảng 19 yếu tố để đánh giá viêm phổi, bao gồm tuổi, giới các bệnh lý kèm theo, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. – Cách phân loại theo tiêu chuẩn Fine như sau: + Bệnh nhân tuổi < 50, không có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh ác tính, bệnh gan, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận), không có biến đổi ý thức, tần số mạch < 125 lần/phút, tần số thở < 30 lần/phút, huyết áp tâm thu > 90 mmHg, nhiệt độ > 35°C được xếp vào Fine I. + Các trường hợp khác, việc xếp loại được tính theo điểm của tiêu chuẩn Fine theo bảng 1: Bảng 2.1. Tiêu chuẩn Fine
Bảng 2.2. Phân loại tiêu chuẩn Fine
Với Fine I, II, III có thể điều trị ngoại trú; Fine IV, V điều trị nội trú. Bảng 2.3. Tỷ lệ tử vong theo phân độ Fine
8.2. Thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng của viêm phổi– Hội Lồng ngực Anh đã đưa ra thang điểm CURB 65 đơn giản và dễ áp dụng, thưòng được sử dụng trên lâm sàng. Bảng 2.4. Thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng của viêm phổi
– Điểm của mỗi tiêu chuẩn là 0 hoặc 1 điểm, khi tổng điểm CURB 65 từ 0 – 1 điểm thì có thể điều trị ngoại trú; khi tổng điểm CURB 65 ≥ 2 thì nên chuyển bệnh nhân đến bệnh viện, điều trị và theo dõi nội trú. Nếu tổng điểm CURB > 4 nên xem xét điều trị tại khoa Hồi sức. Bảng 2.5. Tiên lượng tỷ lệ tử vong của viêm phổi dựa vào thang điểm CURB 65
9. ĐIỀU TRỊ– Chế độ ăn uống nghỉ ngơi; thức ăn lỏng, dễ tiêu; uống nhiều nước hoa quả. – Thở oxy. – Cân bằng nước – điện giải: đặc biệt khi có sốt cao, hoặc khi bệnh nhân nặng, đe dọa tình trạng sốc nhiễm khuẩn. – Kháng sinh: dùng kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ. * Viêm phổi nhẹ, nặng vừa + Penicillin G phối hợp nhóm macrolid (erythromycin 1 g x 2 lần/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày) + Amoxicilin 30 – 50 mg/kg/ngày phối hợp nhóm macrolid (erythromycin 1g x 2 lần/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày) + Có thể dùng β – lactam/ức chế men β – lactamase (amoxicilin – clavulanat) phối hợp nhóm macrolid + Có thể dùng cephalosporin hệ 2 hoặc 3 (cefuroxim 1,5 g x 3 lần/ngày hoặc celotaxim 1g x 3 lần/ngày) phối hợp nhóm macrolid. * Viêm phổi nặng + Liệu pháp ưu tiên: cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim 1 g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/ngày hoặc ceftazidim 1 g x 3 lần/ngày) hoặc β- lactam/ức chế men β-lactamase 1 g x 3 lần/ngày kết hợp với macrolid hoặc aminoglycosid. + Liệu pháp thay thế: cephalosporin thế hệ 3 phối hợp fluoroquinolon (levofloxacin 0,75g/ngày hoặc moxifloxacin 0,5g/ngày). + Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có. – Điều trị triệu chứng: chống đau ngực bằng paracetamol, thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid, codein, nếu đau quá thì cho morphin 0,01g tiêm dưới da. – Xét thở máy nếu PaO2< 60mmHg, mặc dù đã thở oxy 100%. – Nếu có truỵ tim mạch: cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch (NaCl, glucose đẳng trương) duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 5-9 cm H2O. Nếu huyết áp vẫn thấp < 90mmHg, cần dùng các thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin). 10. NHỮNG THỂ VIÊM PHỔI KHÁC10.1. Viêm phổi do virus :– Còn gọi là viêm phổi không điển hình, viêm phổi xung huyết – viêm phổi không điển hình do virus vẹt (Psittacose), virus chim (Ornithose), virus Coxacki, Ricketsi, sốt Q. – Ngày nay người ta đã phân lập ra được nhiều loại virus gây bệnh hô hấp như influenza, Adeno – virus, para – influenza virus, Rhino virus, coryza virus và người ta cũng chế ra được nhiều loại vaccin để tiêm phòng bệnh virus hô hấp. – Tổn thương giải phẫu bệnh học: viêm tiểu phế quản, vách phế quản xâm nhập bạch cầu đa nhân, phế nang chứa dịch viêm và hồng cầu. – Triệu chứng: bệnh xảy ra trong các vụ dịch: cúm … + Sốt cao 39° – 40°C, mệt mỏi, chán ăn. + Khó thở, nhịp tim nhanh. + Khạc đờm có mủ. – X quang: những đám mờ không đều. – Xét nghiệm: + Công thức máu: số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm. + Tốc độ máu lắng tăng. + Phản ứng ngưng kết lạnh dương tính. – Tiến triển: bệnh sẽ khỏi trong vòng 1-2 tuần lễ. – Điều trị: + Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm đau. + Các thuốc chống vìrus: bệnh nhân nguy cơ cao với các triệu chứng nhiễm cúm điển hình xuất hiện dưới 2 ngày, có dịch cúm: dùng thuốc kháng virus như amantadin, rimantadin hoặc Oseltamivir. + Acyclovir cho nhiễm Herpes simplex, virus zona, virus thủy đậu, + Ribavirin cho virus hợp bào hô hấp. + Kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn + Nghỉ ngơi. 10.2. Viêm phổi do tụ cầu– Giống phế quản phế viêm, nhiều ổ áp xe nhỏ ở phổi có khi nhiều bóng hơi tròn ở 2 phổi. Có thể có tràn khí – tràn mủ màng phổi, hoặc tràn khí trung thất. – Thứ phát sau nhiễm tụ cầu ở da, có khi xảy ra trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu. – Tổn thương giải phẫu bệnh: phế quản phế viêm chảy máu. – Điều trị: phải dùng kháng sinh liều cao nhất là trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết: + Oxacillin (Bristopen), methixillin: liều 4-8 g/ngày. + Cephalosporin thế hệ 3: liều 4-8 g/ngày, 2 kháng sinh trên thường được kết họp với amikacin liều 10-15mg/kg/ngày. + Tụ cầu kháng thuốc hoặc nghi ngờ kháng thuốc: vancomycin liều 2-3g/ngày. 10.3. Viêm phổi do Klebsiella PneumoniaeBệnh xảy ra ở người già yếu, nghiện rượu, giống phế quản phế viêm. – Tổn thương giải phẫu bệnh; hoại tử vách phế nang. – Điều trị: penicillin ít hiệu quả, thường dùng cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với nhóm amynoglycosid, nhóm quinolon và chloramphenicol. 10.4. Viêm phổi do Haemophylus influenzae– Bệnh hay gặp ở trẻ em, ít khi ở người lớn. Tổn thương giải phẫu bệnh: viêm tiểu phế quản chảy máu, có khi gây phù phổi do chảy máu. – Điều trị: penicillin ít hiệu quả, phải cho cephalosporin thế hệ 3, chloramphenicol. 10.5. Viêm phổi do hít phảiXảy ra ở người hôn mê, mất ý thức, ngộ độc rượu, gây mê, cho ăn bằng ống thông, có lỗ rò khí quản thực quản, lỗ rò phế quản thực qụản. – Vi khuẩn gây bệnh thường là các vi khuẩn gram âm, yếm khí. 10.6. Viêm phổi do ứ đọng– Nguyên nhân do ứ đọng mạn tính ở phổi, xảy ra ở người có bệnh tim, suy tim, bệnh nhân nằm lâu ứ đọng làm tắc phế quản và ứ đọng phế nang tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh. – Nghe phổi có ran ẩm ở hai đáy. X-quang: góc sườn hoành tù. 10.7. Viêm phổi do xạ trịXảy ra ở những người xạ trị ung thư phổi. Xuất hiện 1-2 tuần hoặc hàng tháng sau xạ trị. Bệnh nhân xuất hiện khó thở, ho, và khạc đờm, có khi tràn dịch màng phổi. 10.8. Viêm phổi sặc dầu– Nguyên nhân: nhỏ mũi thuốc có dầu, giọt dầu lọt vào phổi, sặc xăng, sặc dầu hỏa, sặc dầu mazut ngày nay rất thưòng gặp. Bệnh xảy ra ngay sau khi bị sặc. Thường nặng, có thể tiến triển thành hội chứng trụy hô hấp ở người lớn (ARDS): ngay sau sặc dầu, bệnh nhân khó thở dữ dội, tím tái. – Khám phổi: có hội chứng đông đặc, có khi bị toàn bộ một phổi, nhất là sặc dầu mazut. – X-quang: có hình mờ đều thường là thùy dưới phổi phải. – Điều trị: cần theo dõi sát, khi có dấu hiệu suy hô hấp, cho thở oxy. Xét đặt nội khí quản cho thở máy chế độ PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra) khi có dấu hiệu suy hô hấp. 10.9. Hội chứng Loeffler– Nguyên nhân: do ấu trùng giun đũa đi qua phổi gây viêm phổi. – Giải phẫu bệnh: phổi bị xâm nhập bạch cầu ái toan, tương bào và tế bào khổng lồ. – Triệu chứng: rất kín đáo, sốt nhẹ hoặc không sốt, ho và ít khạc đờm. – Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ, có thể có tiếng cọ màng phổi. – X-quang: nhiều đám mờ đa dạng và biến đi sau 4-8 ngày. – Xét nghiệm máu: bạch cầu ái toan tăng 10-20% có khi đến 50%. – Xét nghiệm đờm có thể thấy ấu trùng giun. – Xét nghiệm phân: trứng giun. – Điều trị triệu chứng. Bệnh tự khỏi sau 4-8 ngày. 10.10. Viêm phổi do dịch hạch– Viêm phổi do dịch hạch thường do tiếp xúc trực tiếp, hít phải trực khuẩn dịch hạch, khoảng 5% dịch hạch thể phổi. – Bệnh nhân sốt khó thở, ho khạc đờm có máu, xảy ra trong các vụ dịch, tìm vi khuẩn dịch hạch trong hạch và trong đờm. Nếu không được điều trị, tử vong xảy ra sau 2-4 ngày. – Kháng sinh thường dùng: streptomycin; chloramphenicol; tetracyclin; biseptol; kanamycin; gentamicin. 11. PHÒNG BỆNHBệnh viêm phổi và phế quản phế viêm rất phổ biến, số bệnh nhân nằm viện cũng như số bệnh nhân điều trị ngoại trú rất nhiều, đứng hàng thứ hai sau bệnh tiêu hóa. Mặc dù có nhiều kháng sinh hiệu quả nhưng biến chứng và tử vong vẫn còn, vì vậy phòng bệnh là rất quan trọng. – Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn ở vùng tai mũi họng: viêm xoang có mủ, viêm amiđan có mủ, viêm họng, bằng kháng sinh toàn thân hay khí dung. – Điều trị tốt các đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính như đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, giãn phế quản. – Loại bỏ những yếu tố kích thích có hại: thuốc lá, thuốc lào. – Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh. – Ngày nay người ta đã chế ra vaccin của nhiều loại virus, vi khuẩn để tiêm phòng. |
