Thang điểm grace đánh giá nguy cơ năm 2024
|
Xem hình 1 và bảng 2 về phần đánh giá các biến cố tử vong và các biến cố thiếu máu cơ tim không nguy hiểm đến tính mạng tại thời điểm tiếp nhận BN. Xem bảng 3 về phần tổng hợp các khuyến cáo từ phần này. Loại I 1. Ở những BN đau ngực hoặc có các triệu chứng khác gợi ý đến HCMVC, cần phải làm ngay ĐTĐ 12 chuyển đạo và đánh giá các thay đổi do thiếu máu trong vòng 10 phút kể từ khi BN đến nơi cấp cứu. (Mức độ bằng chứng C). Nửa trên của hình mô tả quá trình hình thành huyết khối và sự khởi phát và biến chứng của HCMVC không ST chênh lên cùng với cách xử trí trong mỗi giai đoạn. Các đoạn động mạch được đánh số để mô tả quá trình hình thành xơ vữa từ 1) động mạch bình thường đến 2) tích tụ Lipid ngoài tế bào ở dưới lớp áo trong đến 3) giai đoạn xơ mỡ đến 4) giai đoạn biểu hiện tiền đông máu và lớp áo xơ yếu dần đi. HCMVC tiến triển với 5) rách vỏ xơ, yếu tố thúc đẩy hình thành cục huyết khối. 6) Sự tích tụ của huyết khối có thể có tích tụ Collagen và phát triển tế bào cơ trơn kèm theo. Sự hình thành huyết khối và khả năng co mạch làm giảm dòng máu chảy đến ĐMV bị ảnh hưởng và gây ra đau ngực do thiếu máu. Nửa dưới của hình mô tả các đặc điểm lâm sàng, sinh lý bệnh, ĐTĐ và các chất chỉ điểm sinh học liên quan trong HCMVC và phương pháp tiếp cận chung trong việc xử trí BN với HCMVC. Sự giảm dòng chảy có thể do huyết khối gây tắc hoàn toàn (nửa dưới, bên phải) hoặc huyết khối tắc nghẽn gần hoàn toàn (nửa dưới, bên trái). Hầu hết BN có ST chênh lên (mũi tên to màu trắng ở dòng dưới) tiến triển thành NMCT có sóng Q. Những BN không có ST chênh lên bị ĐTNKÔĐ hoặc NMCT không ST chênh lên (mũi tên to màu đỏ), và sự phân biệt dựa vào xét nghiệm các chỉ số sinh học của tim. Hầu hết những BN bị NMCT không ST chênh lên tiến triển thành NMCT không có sóng Q; một số ít sẽ tiến triển thành NMCT có sóng Q. Toàn bộ biểu hiện lâm sàng bao gồm ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh lên và NMCT có ST chênh lên được gọi là HCMVC. Bản khuyến cáo HCMVC không ST chênh lên này bao gồm các phần về xử trí ban đầu trước HCMVC không ST chênh lên, tại thời điểm khởi phát HCMVC không ST chênh lên và trong giai đoạn tại bệnh viện. Phòng bệnh thứ phát và kế hoạch xử trí lâu dài bắt đầu sớm trong giai đoạn nằm viện. Những BN có đau ngực không phải do tim là nhóm BN lớn nhất vào khoa cấp cứu vì đau ngực. *Tăng các chỉ điểm sinh học của tim (ví dụ Troponin). *Điểm nguy cơ TIMI (Thrombolysis in Myocardial Ischemia) được xác định bằng tổng sự có mặt của 7 biến tại thời điểm BN vào viện; mỗi biến sau được 1 điểm: ≥ 65 tuổi, ≥ 3 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV; hẹp ĐMV trước đó ≥ 50%; ST chênh trên ĐTĐ; ≥ 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ; sử dụng Aspirin trước 7 ngày và tăng các chỉ điểm sinh học của tim. 2. Nếu ĐTĐ ban đầu không phù hợp với chẩn đoán HCMVC nhưng BN vẫn còn triệu chứng và các dấu hiệu lâm sàng rất gợi ý đến HCMVC thì cần tiến hành làm ĐTĐ hàng loạt (ví dụ cứ 15 hay 30 phút một lần trong 1 giờ đầu) để phát hiện các thay đổi do thiếu máu cơ tim (Mức độ bằng chứng C). 3. Xét nghiệm Troponin T và I được làm nhiều lần (với các xét nghiệm Troponin loại thông thường) lúc BN đến viện và nhắc lại sau 3 - 6 giờ (xem Phần 4a, Loại I, mục số 2, nếu thời gian khởi phát triệu chứng không rõ) ở tất cả những BN có biểu hiện với các triệu chứng rất giống HCMVC để xác định xem các giá trị này có tăng và/hoặc giảm không. (Mức độ bằng chứng
4. Nên làm thêm một xét nghiệm Troponin nữa sau 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng (Phần 4a, Loại I, mục số 2 nếu thời gian khởi phát triệu chứng không rõ) ở những BN có nồng độ Troponin khi làm xét nghiệm hàng loạt ở mức bình thường khi những thay đổi trên ĐTĐ và/hoặc biểu hiện lâm sàng cho thấy khả năng bị HCMVC của BN là trung bình hoặc cao (Mức độ bằng chứng A). 5. Cần phải tính điểm nguy cơ để đánh giá tiên lượng ở những BN bị HCMVC không ST chênh lên (Mức độ bằng chứng A). Loại IIa 1. Nên dùng các thang điểm phân tầng nguy cơ trong việc tiếp cận điều trị bệnh (Mức độ bằng chứng B). Các thang điểm hiện đang được dùng phổ biến là thang điểm TIMI và thang điểm GRACE. 2. Ở những BN mà ĐTĐ thường quy không có biến đổi giúp chẩn đoán nhưng nguy cơ bị HCMVC ở mức trung bình/cao thì nên làm thêm điện tim với các chuyển đạo V7 đến V9 (Mức độ bằng chứng B). Loại IIb 1. Ở những BN mà ĐTĐ ban đầu không có giá trị chẩn đoán hoặc những người có nguy cơ trung bình/cao bị HCMVC thì việc theo dõi liên tục bằng ĐTĐ 12 chuyển đoạn có thể là một phương pháp hợp lý. (Mức độ bằng chứng B). 2. Có thể xem xét việc làm xét ngiệm BNP hay NT-proBNP để đánh giá nguy cơ ở những BN nghi ngờ bị HCMVC (Mức độ bằng chứng B). |
